מה היקף הכיסוי הפנסיוני שלכם במצב של נכות?

קרן הפנסיה שלכם כוללת ביטוח אובדן כושר עבודה. מדובר בביטוח שמבטיח לחוסך שבמקרה שמסיבה רפואית כלשהי לא יוכל להמשיך לעבוד, הוא ימשיך לקבל קצבה. הכיסוי מבטיח קצבה חודשית במקרה של מחלה, תאונת דרכים, פגיעה במלחמה או פיגוע טרור, שמירת הריון, מחלת מקצוע או תאונת עבודה ובמקרים נוספים אחרים.

במקרה של אירוע ביטוחי כזה, לא רק שהקרן משלמת פיצוי חד פעמי, אלא ממשיכה גם לשלם עבור המבוטח גם את הפרמיה של החיסכון הפנסיוני, כפי שהופקד עד הפגיעה או המחלה. אובדן כושר עבודה מלא מוגדר כמצב שבו אדם מאבד 75% מכושר עבודתו. אובדן כושר עבודה חלקי הוא מעל 25%.

בביטוח אובדן כושר עבודה דרך קרנות הפנסיה הכיסוי מצומצם יחסית. המשמעות בו של אובדן של כושר עבודה היא אובדן היכולת לעבוד בכל עבודה. למשל, אדם שבעבודתו הקודמת נדרש לעבוד בעמידה, ובעקבות מחלה אינו יכול לעמוד יותר ואינו יכול להמשיך במה שעבד לפני התאונה, יכול למצוא עבודה אחרת בה הוא לא נדרש לעמוד. במקרה כזה, למרות שזה נשמע אבסורדי ולא צודק, חברת הביטוח לא תשלם למבוטח פיצוי.

איך תכסו את עצמכם בצורה הטובה ביותר?
לכן, אם רוצים ביטוח אובדן כושר עבודה שבאמת יעזור בעת הצורך, צריך לוודא שהוא מכסה אובדן כושר עבודה עיסוקי. צריך לבדוק איך מוגדר בפוליסה אובדן כושר העבודה: האם אובדן כושר עבודה אומר אובדן כושרו של המבוטח לעבוד בעיסוקו המוגדר כפי שהיה ערב קרות מקרה הביטוח (ביטוח עיסוקי), אובדן כושרו לעבוד בעבודה כלשהי המתאימה לניסיונו, הכשרתו והשכלתו (ביטוח מקצועי), או אובדן כושרו לעבוד בעבודה כלשהי. לפעמים ניתן למצוא גם פוליסות המעניקות כיסוי עיסוקי לתקופה מוגבלת בלבד.

איך תובעים את קרן הפנסיה?
ראשית, צריך להראות שבזמן האירוע הנפגע/ נפצע היה עמית בקרן הפנסיה. לא חייבים להגיש את התביעה מיד לאחר האירוע, אפשר לעשות זאת עד שלוש שנים לאחר קרות האירוע הביטוחי. צריך לבדוק שהאירוע או המחלה מכוסים בביטוח ולא הוחרגו ממנו בזמן החיתום הרפואי. לבסוף יש להגיש אישורים שאובדן כושר העבודה עולה על 90 יום.

קרן הפנסיה ממנה רופא אשר קובע האם מצבו של המבוטח מצדיק קביעת אובדן כושר עבודה ואת הפיצוי המגיע בגינו. הרופא בודק מתי קרה האירוע, האם הסתיימה תקופת האכשרה, את דרגת הנכות ואת תקופת הנכות. רופא הקרן קובע גם האם העובד יכול לעבוד בעבודתו או בעבודה מתאימה אחרת.

במידה והחלטת רופא הקרן איננה מקובלת על המבוטח יש לו אפשרות, בתוך 90 יום, להגיש ערעור לוועדה הרפואית של הקרן המורכבת משני רופאים. המבוטח יכול לצרף לוועדה רופא מטעמו.

תקופת אכשרה
אם התביעה לאובדן כושר עבודה הוגשה פחות מ-60 חודשים מאז הצטרף התובע כעמית, קרן הפנסיה תבדוק האם אובדן כושר העבודה נגרם ממחלה או תאונה שארעו לפני הצטרפות המבוטח לקרן. קרן הפנסיה תפנה למרכזים הרפואיים ולקופות החולים השונות על מנת לקבל ולבדוק את ההיסטוריה הרפואית של המבוטח.

מתי מתחילים לשלם? ועד מתי?
הזכאות לקצבת נכות היא החל מהיום ה-91. צריך לבדוק האם בתקנון הפנסיה קיים סעיף הנקרא "פרנצ'יזה" המסדיר תשלום רטרואקטיבי של הקצבה גם על 90 ימי ההמתנה.

הקצבה משולמת למבוטחים שתביעתם אושרה עד לסיום הנכות או עד גיל הפרישה, המוקדם מביניהם. זאת אומרת, שאם המבוטח יוצא לפנסיה והנכות נותרת בעינה, יופסק התשלום של קצבת הנכות על ידי קרן הפנסיה והמבוטח יקבל במקומה את קיצבת הפרישה מהקרן לפי הסכומים שצבר.

והכי חשוב - כמה המבוטח מקבל?
אולי נראה טריוויאלי אבל זה לא ממש כך. ראשית, חשוב להבהיר שהקצבה החודשית נקבעת בהתאם לתקנון הקרן. ברוב הגדול של המקרים הכיסוי הביטוחי לאבדן כושר עבודה מלא הוא 75% מהשכר המבוטח בקרן. כלומר, אם המבוטח נפגע ונכותו נקבעה על 100% אזי הקצבה תיקבע על סך של 75% מהשכר - נניח שהשכר 20 אלף שקל, העובד יזכה לקצבה של 15 אלף שקל.

במקרה של אחוז כיסוי חלקי העובד מקבל לפי חלקו בכיסוי.

ומה קורה כאשר יש נכות חלקית? היא תחושב מהחלק היחסי של הנכות המלאה. הנכות המלאה בדוגמה לעיל היא - שכר של 20 אלף וקצבה מלאה (75%) של 15 אלף שקל. ומכאן שזה הבסיס לקצבאות הנכות החלקית - אם הנכות היא 30%, אזי הקצבה תהיה 30% מ-15 אלף שקל - 4.5 אלף שקל (ולא 30% מ-20 אלף שקל - 6 אלף שקל).

תכנים מאתר הון:
דירוג קרנות השתלמות – ככה תבחרו טוב יותר את הקרנות שלכם
מחשבון קרן פנסיה ברירת מחדל – כמה תרוויחו אם תעברו לקרן פנסיה ברירת מחדל