חלית? נפצעת? יש פיצוי- רשות שוק ההון מקצרת זמנים בביטוח אכ"ע

נפגעתם בתאונה או חליתם? אינכם מסוגלים לעבוד כלל והגשתם תביעת ביטוח בבקשה לקבל כסף מביטוח אובדן כושר עבודה והמתנתם זמן רב לתשובה? רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון עושה סדר: חברות ביטוח יחויבו לתת מענה ללקוח וליישב את התביעה בתוך 20 יום מהגשת התביעה.

בחוזר שפורסם לפני כשנה וכעת קיבל הארכה עד ל-1.9.2021, מבקשת הרשות להבטיח לכם את התשובה על התשלום מחברת הביטוח במידה ואינכם מסוגלים לעבוד בזמן מוגבל, אולם בעקבות פניות חברות ביטוח על מורכבות יישום ההוראות בזמן הקצר והצורך בהקמת מנגנונים נוספים וחדשים לטובת עמידה בלוח הזמנים שנקבעו, זמן כניסת החוזר הוארך.

בשנים האחרונות, רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון נוקטת בקו אקטיבי מאוד לטובת הטבת השירות הניתן למבוטחים (לקוחות חברות הביטוח).תיחום זמן התגובה למענה בביטוחי אובדן כושר עבודה ממשיך בקו זה. כמו כן, בביקורת שערכה רשות שוק ההון על השירות בחברות הביטוח בתחום תביעות אכ"ע, עלה כי חברות הביטוח מתנהלות בטיפול בתביעות באופן לקוי וקיימת סחבת הפוגעת במימוש זכויות המבוטחים. הביקורת כללה סעיפים כמו מספר תביעות שמשולמות, מספר תלונות אקטיביות של הציבור שמגיעות לממונה על הביטוח, זמן היענות לטלפונים, שביעות רצון והמלצת לקוחות.

ביטוח אובדן כושר עבודה הינו מוצר המאפשר ללקוח הרוכש אותו גמלה (תשלום חודשי) למקרה בו יאלץ מסיבה רפואית (תאונה או מחלה) להפסיק לעבוד לתקופה מסוימת (אפשר לקרוא יותר כאן). הביטוח הוא חלק אוטומטי מקרן הפנסיה או נרכש באופן נלווה לביטוח מנהלים והוא אחד מהביטוחים הנפוצים ביותר.

חלק מהשינויים שמבקשת רשות שוק ההון לערוך:
1. קיצור לוחות הזמנים לבירור התביעה – על מנת לייעל את המנגנון ולאפשר למבוטח לקבל תשובה באופן מהיר, חברת הביטוח תידרש להכריע בתביעה בתוך 20 יום.
2. הוראות לעניין הליכי חקירה – איסור שימוש בחוקרים כלפי מבוטחים וקביעת כללים מנחים למצבים המצדיקים ביצוע חקירה, כך שניתן יהיה להוציא חקירה רק במצבים בהם לחברה תהיה הוכחה כי מצבו של המבוטח שונה מהנטען.
3. מינוי נציג אישי שילווה את המבוטח במהלך הליך בירור התביעה ויהיה זמין באופן ישיר.
4. הקמת מאגר רחב ובלתי תלוי של רופאים מומחים לצורך מתן חוות דעת באשר ליכולתו התעסוקתית של המבוטח וקביעת מנגנון בחירה אקראי.
5. איסור השפעה על מומחים רפואיים ומניעת ניגודי עניינים אפשריים.
6. הסדרת הליך הגשת ערעור והקמת מנגנוני ערעור – כיום הליך הגשת הערעור אינו מוסדר, ואין גורם חיצוני בלתי תלוי שבודק את התביעה במקרה שמבוטח מערער על קביעת החברה. המודל החדש יסדיר את הליך הגשת הערעור ויכלול שני מנגנוני ערעור מובנים:

• ועדה רפואית בלתי תלויה שתכלול שני רופאים מהמאגר ורופא נוסף מטעם המבוטח.
•  ועדה עליונה לערעורים אובייקטיבית שתנוהל על ידי בית חולים.
•  בעת בירור תביעת אובדן כושר עבודה של מבוטח, חברת הביטוח בוחנת את יכולתו התעסוקתית של המבוטח. במודל החדש חברת הביטוח תידרש לוודא כי קיימת זיקה בין יכולתו התעסוקתית הנוכחית לבין עיסוקו לפני הגשת התביעה.

על רקע הרפורמה בביטוח אכ"ע הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ד"ר משה ברקת, משר: "מבוטח רוכש ביטוח כדי שיוכל לממש אותו בעת הצורך וללא קשיים. כפי שפעלנו בשנה האחרונה להקל על מבוטחי הסיעוד, הבטחתי שנפסיק את החקירות הפוגעניות ונשפר את מצב המבוטח גם בביטוח אובדן כושר עבודה, שם ההשפעה היא אפילו על קהל יותר רחב. זו בשורה לציבור המבוטחים, שיכול להיות בטוח שהשירות שהוא מקבל יהיה מעתה טוב יותר ושאנחנו נעמוד לצדו בעת אירוע ביטוח כדי שיוכל למצות את זכויותיו בצורה הוגנת ומלאה".