זקוקים לביטוח הסיעודי? תתכוננו לקבל 10% פחות

לנוכח העלייה המשמעותית בשיעור התביעות הסיעודיות בשנים האחרונות, רשות  שוק ההון ביטוח וחיסכון מפרסמת טיוטת תקנות ש"מטרתן ייצוב הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים", בו מבוטחים כ-4.6 מיליון אזרחים. לדבריה, "צעד זה נדרש כדי להבטיח את יציבותן של תוכניות הביטוח הסיעודי בקופות החולים לאורך זמן, לרווחת כלל המבוטחים."

לא נעים לומר, אבל למרות הפגיעה בציבור - הרשות צודקת: תוחלת החיים בישראל בעלייה, המשמעות היא יותר תביעות ולכן יותר כסף שחברות הביטוח וקופות החולים צריכות לשלם. תגידו, נו - זו המטרה של ביטוח, לקבל אותו כשצריך. זה נכון אבל אם חברות הביטוח מפסידות בהגדרה אז זה כבר לא מוצר רלוונטי מבחינתן. חברות ביטוח הן לא ארגונים חברתיים, הן לא יכולות להפסיד מאות מיליוני שקלים על ביטוחים. אז חברות הביטוח הפסיקו לשווק את הביטוחים הסיעודיים לפני כ-5 שנים ובינתיים אין אפשרות לרכוש את המוצר (אלא אם אתם כבר בפנים ומשלמים). מטרתו של הביטוח הסיעודי הוא לשלם כסף לאנשים שלא יכולים לבצע לבד את הפעולות הכי בסיסיות.

בפועל אין ברירה אלא לנקוט במהלכים שיקטינו את התשלומים של חברות הביטוח (שמבטחות את קופות החולים). בקופות החולים אמנם מדובר על תשלום ביטוח סיעודי לתקופות של 5 שנים (ולא לכל החיים כמו בביטוח הסיעודי הרגיל של חברות הביטוח) אבל עדיין, אם הן יצברו הפסדים - בסוף המדינה תצטרך לחלץ אותן.

אז הרשות מפרסמת טיוטה ומאריכה את תקופת ההמתנה בפוליסה (הזמן שבו לא מקבלים פיצוי מרגע ההצטרפות לתוכנית הביטוח) תוארך מחודשיים לחצי שנה ובמקביל - הקופות ישלמו פחות כסף לחוסכים - הפחתה בתגמולי הביטוח החודשיים, מסכום של כ-6,100 שקל לסכום של 5,500 שקל. שוב, פשוט אין ברירה אחרת.

אבל ברשות מנסים להרגיע ואומרים "גם לאחר הארכת תקופת ההמתנה, צפוי שמרבית התביעות בביטוח הסיעודי ישולמו, שכן חלק עיקרי בתביעות הוא לתקופות ארוכות יותר. יצויין שתגמולי הביטוח המשולמים על ידי פוליסת הסיעוד בקופת החולים מצטרפים לגמלת סיעוד המשולמת על ידי המוסד לביטוח לאומי לאזרחים הזכאים לכך".

רשות שוק ההון פרסמה היום טיוטת הוראות המסדירות את הכיסוי בביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים ומטרתן ייצוב קרנות המבוטחים המעניקות גיבוי לפוליסות לטווח ארוך. צעד זה מבוצע על רקע עליה משמעותית בשיעור התביעות המוגשות בביטוחים סיעודיים בשנים האחרונות. המהלך צפוי לסייע לייצוב קרנות המבוטחים ולאפשר את המשך שיווק הפוליסות לציבור. 

כיום, מבוטחים במסגרת הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים כ-4.6 מיליון אזרחים. הביטוח הסיעודי דרך קופות החולים מעניק פיצוי חודשי למבוטחים שנכנסו למצב סיעודי ולא מסוגלים לבצע פעולות יום יומיות באופן עצמאי. במסגרת הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים בקופות החולים, משולמים מדי שנה תגמולים בסך של כ-3 מיליארד שקל למבוטחים הנמצאים במצב סיעודי. 

בשנים האחרונות ישנה מגמה של עליה בתביעות סיעוד. מספר התביעות המוגשות לביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופות החולים עלו בעשרות אחוזים. מגמה זו איננה ייחודית רק לישראל, ונובעת מסיבות שונות כגון התארכות תוחלת החיים של מטופלים סיעודיים והתפתחויות טכנולוגיות. בנוסף, על שיעורי התביעות הסיעודיות בישראל משפיעים גם גורמים נוספים כגון עליה בכמות האישורים לגמלת סיעוד בביטוח הלאומי, פעילותן של חברות למימוש זכויות, וכן עליה במודעות הציבור לכיסוי עצמו.

מכיוון שיציבותן של תוכניות הביטוח הסיעודי בקופות החולים מתבססת במידה רבה על קרנות מבוטחים שנצברו לאורך זמן, עליה משמעותית בכמות תביעות הביטוח עשויה לפגוע בזמינות הפוליסות ולפגוע ביכולתן לספק כיסוי ביטוחי למבוטחים. 

הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון (בפועל), עמית גל: "עם התארכות תוחלת החיים והתפתחויות המדעיות, גובר האתגר שלנו כחברה, לספק מענה הולם לאוכלוסיות הנקלעות למצב סיעודי. סוגית הביטוח הסיעודי היא סוגיה מורכבת שמלווה אותנו שנים רבות, ואף בעוצמה גוברת בשנים האחרונות. רשות שוק ההון פועלת באופן זהיר ואחראי על מנת להבטיח לאזרחי ישראל את המשך הנגישות לביטוח הסיעודי הקבוצתי באמצעות קופות החולים. צמצום מסויים בגובה הכיסוי הוא מהלך לא פשוט ברמת הפרט, אך הכרחי כדי לשמור על האינטרס הציבורי לכיסוי סיעודי הולם לעת זקנה. אנו מחוייבים להמשיך לפעול יחד עם שותפינו בממשלה, ובשיח עם קופות החולים וחברות הביטוח על מנת לאפשר לאזרחי ישראל כיסוי ביטוחי הולם למקרה בו יקלעו למצב סיעודי".