הרפורמה בביטוח הבריאות - האם זה טוב לכם ומה צריך לבדוק?

ביום ראשון הקרוב יכנסו לתוקפן שתי רפורמות משמעותיות בתחום הבריאות: הראשונה במסגרת רשות שוק ההון, שאמורה להיטיב עם ציבור המבוטחים ולהגדיל את כוחם מול חברות הביטוח, דרך חיוב בפוליסה אחידה שניתן להשוות את מחירה בין הגופים השונים וכך לייצר לציבור הבנה טובה יותר של המוצרים שהוא רוכש; והשנייה שנערכה על ידי משרד האוצר במסגרת חוק ההסדרים נועדה לצמצם את כפל הביטוחים שלנו. חברות הביטוח לא ממש אוהבות את הרפורמה בחוק ההסדרים - היא תיאלץ אותן להוציא יותר כסף מהכיס. עד היום ובמשך עשרות שנים, חברות הביטוח עשקו את הציבור עם ביטוחים לא ברורים, לא מובנים וכפולים, ואם היה צורך במימוש הביטוח הן שלחו, במקרים רבים, את הציבור לקופות החולים.

כלומר, הן נהנו מזרם הכנסות וכשהיה צורך להוציא על הביטוח - סטופ! הם אמרו - "לכו לקופות החולים". מודל עסקי מבריק שסידר לחברות הביטוח ובראשן הראל סכומי עתק (יאיר המבורגר הרוויח מיליארדים ממכירת ביטוחים שלא צריך אותם; האם בצלאל סמוטריץ' יצליח לעצור אותו?). אבל האוצר משנה את הכללים.
 

הרפורמה בביטוח בריאות - למה זה טוב לכם ומה צריך לעשות?

עד היום מבוטח בביטוח בריאות פרטי יכול היה לבחור בין שני סוגי ביטוחים לכיסוי ניתוחים (וכן וטיפולים מחליפי ניתוח) - הראשונה, פוליסת משלימת שב"ן (שירותי בריאות נוספים), שכוללת ניתוחים וטיפולים שאינם כלולים במסגרת הביטוח המשלים של קופת החולים. השנייה, פוליסה "מהשקל הראשון" שכוללת הכל. המבוטח פונה לחברת הביטוח שאחראית על כל התהליך וכן הוא בוחר היכן ינותח ומי הרופא שינתח אותו. הפוליסה הזו יקרה יותר. 

על פי הרפורמה, כל המבוטחים שרכשו פוליסת בריאות לאחר הרפורמה האחרונה שבוצעה בתחום, בשנת 2016, יעברו לפוליסת משלימת שב"ן, גם אם הם בחרו בפוליסה היקרה יותר. זה נועד למנוע את המצב בפועל שהמבוטחים נשלחים לקופות החולים והיא גם זו שמחויבת על כך. 

רק לאחר המעבר של כולם לפוליסה משלימת שב"ן, יתאפשר למבוטחים לבחור באופן אקטיבי. הרוב כנראה ישארו עם המשלימה לשב"ן, אחרי הכל, הם לא באמת יודעים מה יש להם וכשסוכן הביטוח אומר להם - "זה מהשקל הראשון", מי לא יעשה בשל הפחד שמשהו יקרה בעתיד. הסוכן לא מסביר להם שיש להם כבר חלק מהביטוח במסגרת קופת חולים ושהם יכולים לקבל אותו גם דרך משלים שב"ן.

הרפורמה תביא לכך שיהיה עומס על קופות החולים, אבל הן יקבלו פיצוי - חברות הביטוח ישלמו להן. על פי התקנות של רשות שוק ההון והביטוח, תהיה פוליסה אחידה הכוללת כיסויים להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וניתוחים (וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל). זה יהיה הרובד הראשון למבוטחים הפרטיים.

ברגע שיש פוליסה אחידה, אפשר באמת להשוות - הציבור לא יתבלבל בין עשרות מוצרים שאינם ניתנים להשוואה, הוא יוכל להשוות ואז גם לדעת מה הפוליסה העדיפה והזולה ביותר. בנוסף לפוליסת בריאות האחידה, תהיה אפשרות להרחבה. מעל הרובד הראשוני הפרטי, יהיה למי שירצה כיסוי לניתוחים בישראל. יהיו שלוש אפשרויות - פוליסה משלימה לשב"ן  בהשתתפות עצמית של 5,000 שקל, פוליסה משלימת שב"ן ללא השתתפות עצמית רכישת פוליסת ביטוח "מהשקל הראשון". הפוליסה הזאת תתאפשר רק ללקוחות שיוותרו על השב"ן, אחרת יש כאמור כפל ביטוחי. 

מי שירצה יוכל גם להוסיף פוליסות למחלות קשות, כיסוי אמבולטורי ועוד. המטרה של שתי הרפורמות היא לעשות סדר בשוק הפרוץ של ביטוחי הבריאות - לספק לציבור מוצרים אחידים שניתן להשוות בינהם ולמנוע את כפל הביטוחי שהיה עד כה. במקביל לגרום לחברות הביטוח להפסיק לנצל את העיוות הגדול שבכפל הביטוחי בו התרחש אבסורד - הם קיבלו כספי פוליסה, אבל "הפילו" את ההוצאות על קופת החולים.

לגבי מחירי הביטוח אחרי הרפורמה, זו שאלה פתוחה. מצד אחד הכוונה שהביטוחים יהיו אחידים ולכן גם תחרותיים. אך מצד שני שיטת ההיררכיה בביטוחים מגדירה בכל היררכיה סט של ביטוחים כשההיררכיה הבסיסית כוללת שלושה מרכיבי ביטוחים שבעבר היה ניתן לפצל בינהן. כעת הן מכלול אחד וזה עשוי להיות יקר יורת למבוטחים שבעבר בחרו בביטוח חלקי.  
 

דמעות התנין של חברות הביטוח

במסגרת הרפורמה של חוק ההסדרים, כל המבוטחים שמחזיקים בפוליסות ניתוחים מהשקל הראשון משנת 2016, יעברו כאמור לכיסוי משלים שב"ן (כלומר, זה שאנחנו מכירים מקופות החולים). מי שישלם את הכסף הן חברות הביטוח, שישלמו לשב"ן (כלומר לקופת החולים) עבור הניתוח. ולכן, כנראה, הן כל כך כועסות, גוזלים להן את הרווחים העודפים, המנופחים, הלא צודקים. 

זה כך כך חשוב לחברות הביטוח כי אנחנו משלמים להם כסף גדול על ביטוחי הבריאות. בישראל, הרובד הבסיסי של הביטוח הוא מערכת הבריאות הציבורית. 20% מהאנשים לא משלמים לקופות החולים על שירות ביטוחי נוסף (שב"ן) אבל הרוב כן. איך זה קורה? פשוט, אתם משלמים "אקסטרה" לקופת החולים (מכבי שלי, כללית פלטינום וכו') ומקבלים שירותים נוספים, בהשתתפות עצמית, וחוץ מזה אתם גם משלמים על ביטוח בריאות  לחברות הביטוח.

 

פוליסה אחידה - מה זה ומדוע זה מאוד חשוב?

עם הרפורמה של רשות שוק ההון רוב חברות הביטוח דווקא מסכימות. הרפורמה אומרת כך: יש פוליסה בסיסית של השתלות וטיפולים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל וגם ניתוחים וטיפולים בחו"ל, ואליה אפשר להוסיף אחד משלושה כיסויים: משלים שב"ן שבו השתתפות עצמית של 5,000 שקל (ואז הפרמיה תהיה יותר קטנה, כי אתה נאלץ השתתפות עצמית לשלם עבור ההפרש), משלים שב"ן בלי השתתפות עצמית (פרמיה גבוהה יותר, מן הסתם) או או פוליסה מלאה, מהשקל הראשון (במקרה הזה אתה לא תלוי בשב"ן, פונה ישירות לחברות הביטוח). עוד הוחלט, כי אסור יהיה לערוך "כפל ביטוח" - לא ידחפו ביטוחים סתם כדי להגדיל את הרווח של הסוכנים ושל חברות הביטוח. על חברת הביטוח יהיה לדעת אם יש לכם ביטוח והן לא יוכלו לעשות ביטוח כפול, מיותר.  דבר נוסף עליו הוחלט הוא להעניק הנחה במחיר הפוליסה שתהיה בשיעור קבוע, לתקופה של 10 שנים. באה הרשות ואומרת - אל תשנו את המחיר בכל שני וחמישי, אלא הלקוח יידע מראש מה הוא משלם.

אז מה כל כך מכעיס את חברות הביטוח? אם זאת העובדה שהם מרגישים שהאוצר הפקיר אותם והעביר את הכוח לקופות החולים? התשובה היא כן. "הרפורמה הזאת היא טעות בעיניי", אומרת עוזית ויינשטיין, סמנכ"לית ומנהלת אגף הבריאות באיילון ביטוח. "הרפורמה אומרת שהחל מה-1 באוקטובר כל מבוטח שיש לו פוליסת ניתוחים שקנה אותה מה-1 באוקטובר, ובחר לעשות ניתוח בשב"ן דרך קופת החולים, יפנה לחברת הביטוח לבקש כסף שמימן למבוטח. אם עד עכשיו עמד מולי ועשיתי לו חיתום, עכשיו הצטרף עוד שותף סמוי, כך שהלקוח ה'אמיתי' לא נהנה".

שותף סמוי, כלומר, קופת החולים, שפתאום תקבל הרבה כוח.
"זה אומר שאם הלקוח עושה ניתוח דרך השב"ן, זה ידרוש את כל הכסף מחברת הביטוח".

במילים אחרות - במקום שהלקוח יעמוד בין הפטיש לסדן, בין חברות הביטוח לקופת החולים, המדינה מחליטה - אתם תשלמו את המחיר. ויש מי שיאמר - טוב מאוד, חברות הביטוח מרוויחות מספיק. למה שהן יקבלו כספים ובעת הצורך לא ישלמו? 
"האוצר רוצה להזרים כסף לקופות החולים על חשבון חברות הביטוח. זה עוד מקור הכנסה עבורו".

ולמה זה לא טוב?
"קודם כל, זה מייקר את הפוליסה של הלקוח. אתה מבין שנצטרך להעלות את הפרמיה, נכון? אבל זה רק החלק הראשון. לכאורה הייתי אמורה להעלות את המחיר עכשיו, אבל באו באוצר ואמרו 'לא, במקום זה תעבירי את כולם מפוליסת ביטוחים שקל ראשון, לפוליסה משלים שב"ן, בלי לשאול אותו. במצב הנוכחי, אני משנה את הפוליסה רק למי שיקנה אותה מהראשון באוקטובר, כלומר מיום ראשון. מי שקנה עד אתמול, המחיר יישאר קבוע. מה יקרה ביוני 2024 למי שהיה לו ביטוח? הוא יעבור למשלים שב"ן ולא תהיה עליית מחיר, אולי אפילו ירידה. פתאום אנשים יקבלו הודעה ולא יבינו מה קרה - הם קנו ניתוחים, פתאום העבירו אותם למקום אחר. אני אשלח לו מכתבים, הסוכן יגיד לו, אבל בפועל - אנשים מתעניינים רק כשקורה להם מקרה ביטוחי והם זקוקים לנו. אני אצטרך לומר לאנשים לכו לקופות חולים".

מה הכי מפריע לכם בחוק ההסדרים?
"החלק הזה של הרפורמה, ואני אני מסתכלת על זה כאזרחית מדינת ישראל, אני שואלת לגביו 'למה?'. קניתי פוליסת ביטוחים מהשקל הראשון, אני לא רוצה משלים שב"ן".

ואולי מעז ייצא מתוק. אולי אנשים יתנתקו מקופות החולים ויעשו רק ביטוח רפואי פרטי בחברות הביטוח.
"יכול להיות, אבל לאנשים קשה מאוד לעשות צעד כזה. התייאשתי כבר מוועדות, אני חושב שבשורה התחתונה, כל המהלך הזה נועד מתוך רצון להזרים להם, לקופות החולים, כסף. שב"ן זה תקנון שאפשר להפסיק אותו - אז מה הטעם? מחר יגידו שיש להם גירעון, הם לא יאשרו ניתוחים מסוג מסוים ואז מה? הכל חל עלינו. ומה עם אדם שלא קנה ביטוח בריאות פרטי כי יש לו שב"ן? בביטוח בריאות פרטי יש הבטחה לטווח ארוך. ברפורמה של שוק ההון מסתכלים רק על טובת המבוטח, ואני לגמרי בעדה כי הוא לא טעה ואין פה כשל נורא ואיום".

דבר אחד טוב הם בטוח עשו - אתם, חברות הביטוח, תפסיקו לשנות לנו את המחיר כל הזמן.
"ביטוח כללי זה לשנה, בריאות זה לכל החיים. ואני מסכימה עם זה שהמחיר צריך להישאר 10 שנים, כי הלקוח צריך לדעת על מה הוא משלם לטווח ארוך. הוסיפו מוצר שלישי, משלים שב"ן עם ההשתתפות עצמית 5,000 שקל, בפרמיה יותר נמוכה. כלומר, אני אשלם למבוטח כל מה שמעל הסכום הזה. אין לי בעיה עם הרפורמה בכללותה, אבל מה שעשו עם השב"ן , שמחר יכול לשנות את התקנון ולחזור ל-2008, אז נקבע ששב"ן לא יכולים לתת פיצוי לתרופות מחוץ לסל - זו בעיה. בעיניי יש ערך משמעותי מאוד בהתחייבות לכל החיים. ובסוף, כן, יש חשיבות לכסף. אני לא מקבלת אנשים חולים. זה עסקי לחלוטין, חברות ביטוח שלא מרוויחות - אין להן זכות קיום".

באוצר מגיבים לטענות חברות הביטוח: "הרפורמה שקודמה במסגרת חוק ההסדרים תצא במועדה ועתידה להביא לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית מחד ומאידך ולהוזלת מחירי ביטוחי הבריאות. זוהי בשורה משמעותית למשק ולאזרחי המדינה".