אחרי שחברות הביטוח יצאו: איך ניתן לעשות ביטוח סיעודי?

ביטוח סיעודי הוא ללא ספק חשוב. אך בשנים האחרונות חלה הרעה בתחום, כתוצאה מהעובדה שחברות הביטוח בישראל ששיווקו עד 2019 פוליסות ביטוח סיעודי פרטי, חדלו מכך. ההחלטה לא התקבלה בחלל ריק, והיתה תוצאה של העובדה שחברות הביטוח הגדולות בעולם נטשו את התחום.

נכון להיום, הפתרון למי שמעוניין לרכוש פוליסת ביטוח סיעודי הוא לעשות זאת באמצעות קופות החולים, שעדיין משווקות אותו. ואולם התנאים של הביטוחים דרך קופות החולים נמצאים בתהליך של הרעה מתמדת. עם זאת, כל מי שרכש ביטוח סיעודי פרטי לפני 2019 ולא ביטל אותו מאז, ימשיך להיות מבוטח בתנאים הקבועים בפוליסה. מה זה בעצם ביטוח סיעודי ולמה הוא כה חשוב? מה גרם לחברות הביטוח להפסיק לשווק פוליסות ביטוח סיעודי פרטי? מה גורם למבוטחים לבטל פוליסות כאלה בשנים האחרונות? מהם הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים? מהי רשת הביטחון שמספקת המדינה לצעירים ולמבוגרים שנהפכו לסיעודיים? 

מה זה ביטוח סיעודי ולמה הוא כה חשוב

ביטוח סיעודי נועד להעניק למבוטח רשת ביטחון כלכלית, אם וכאשר הוא נהפך חלילה לחולה סיעודי. אדם מוגדר כסיעודי אם הוא סובל מבעיות רפואיות קבועות שלא מאפשרות לו לתפקד בחיי היום-יום, והופכות אותו הלכה למעשה לתלוי בסיוע הזולת באופן מלא או חלקי בביצוע הפעולות היומיומיות, רובן או כולן. אם לחולה הסיעודי יש ביטוח סיעודי, ואם הוא עומד באמות המידה המוגדרות בפוליסה לעניין זה, הוא יוכל לתבוע ולקבל את התגמולים המצוינים בפוליסה. לרוב מדובר בקצבה חודשית משמעותית שיכולה לממן חלק ניכר מההוצאה הכספית הנגזרות מהמצב. ההוצאה העיקרית היא כמובן עזרה וסיוע של אדם נוסף. עם זאת, פוליסת הביטוח עשויה לסייע גם במימן רכישה של מכשירים ואביזרים שעשויים לשפר את איכות החיים של המבוטח הסיעודי, ובתנאי שההוצאה כלולה בתנאי הפוליסה.

כשאדם נהפך לחולה סיעודי מתרחשים כמה תהליכים במקביל: הראשון, והחשוב ביותר, הוא שהחולה הסיעודי מאבד את עצמאותו באופן חלקי או מלא, בהתאם לחומרת הפגיעה הנוירולוגית או הפיזית שחווה. תהליך נוסף, משמעותי לא פחות, הוא ההידרדרות המנטלית של המטופל. אין בהכרח קשר בין השניים, ובלא מעט מקרים חלה הידרדרות מנטלית בלבד, או הידרדרות פיזיולוגית בלבד. הגברת התלות מחייבת הגדלת תשומת הלב של המשפחה, שלא תמיד יכולה להכיל את ההשקעה הנוספת בזמן ובכסף לצורך כך. ביטוח רפואי איכותי עשוי להעניק למבוטח תגמול כספי משמעותי, שיאפשר לו לרכוש מכשור וציוד מתאים, אבל בעיקר לקבל עזרה של ממש בביצוע מטלות יומיומיות. הסיוע יכול להתקבל מאדם שזה עיסוקו העיקרי, או לחלופין מבן משפחה שיתוגמל עבור הסיוע. חשיבות הביטוח הסיעודי היא בעיקר בעובדה שהוא מאפשר לחולה הסיעודי, למרות מחלתו, לשמור ככל שניתן על שגרת היום יום - ובעיקר על העצמאות שלו.    

למה הופסק השיווק של ביטוחים סיעודיים פרטיים

ביטוח סיעודי, כמו כל ביטוח אחר, מבוסס על זרימת כספים לחברת הביטוח מהפרמיות של המבוטחים, וזרימת כספים ממנה לתשלום למבוטחים שהגישו תביעה וזכאים לתגמולים כספיים. ואולם בעשור שעבר התברר לחברות הביטוח בעולם, ובכלל זה בישראל, שהיחס הופר והמרכיב של תשלומים למבוטחים גדל מאוד. כתוצאה מכך, יצאו חברות הביטוח הגדולות בעולם משוק הביטוח הסיעודי, ובעקבותיהן גם חברות הביטוח בישראל. שלוש סיבות עיקריות גרמו לכך:

1 - עלייה בתוחלת החיים: בעשורים האחרונים חלה עלייה משמעותית בתוחלת החיים. מבחינת חברות הביטוח, פירושו של דבר יותר חולים סיעודיים ויותר הוצאות. מנגד, יש יציבות בהכנסות מהפרמיות, או אף ירידה, במדינות שבהם יש עצירה בגידול הטבעי. מהבחינה הזאת בישראל המצב עדיין סביר, והגידול הטבעי גבוה מזה שבמדינות אירופה ומדינות מפותחות בכלל.

2 - רגולציה: לפני תשלום תגמולים למבוטח, מבצעות חברות הביטוח חקירה משלהן. במשך לא מעט שנים, ההחלטה אם לשלם או לא לשלם קצבה היתה נתונה כל כולה בידי חברת הביטוח. חברות הביטוח החמירו את אמות המידה לתשלומים למבוטחים, עד שרק שיעור קטן יחסית מהם נמצא זכאי. ב-2017 החליט שר האוצר דאז, משה כחלון, ביחד עם הממונה על שוק הביטוח והחיסכון דאז, דורית סלינגר, שחברות הביטוח יסתמכו על הבדיקות של הביטוח הלאומי לצורך ההחלטה על תשלום למבוטח. המשמעות המיידית היתה שאחוז גבוה מהתביעות שיוגשו בעתיד לחברות אכן יתקבלו. הירידה הצפויה ברווחיות הביטוח היתה גורם נוסף בהחלטה הגורפת של חברות הביטוח להפסיק את שיווק פוליסות הביטוח הסיעודי.
 

ביטוח סיעודי של קופות החולים

החלופה היחידה לביטוח הסיעודי שאינו משווק עוד היא פוליסות הביטוח הסיעודי המשווקות על ידי קופות החולים. אבל אליה וקוץ בה - אמנם הפוליסות משווקות, אך הכיסוי הביטוחי שלהם מצטמצם מעת לעת, במיוחד בשנים האחרונות. הפוליסות המשווקות כיום הן הדדיות. משמעות הדבר היא ערבות הדדית של כלל המבוטחים. כתוצאה מכך, עלייה במספר המבוגרים מפרה את האיזון האקטוארי - מה שגורם להן לצמצם את הכיסוי הביטוחי לכלל העמיתים. בביטוח פרטי, למשל, הכיסוי הוא פרטני, והמבוטח מקבל את זכויותיו אך ורק בהתאם לתנאי הפוליסה שרכש ולגובה החיסכון. נציגת רשות שוק ההון, שירה עמיאור, אמרה בישיבה שנערכה בנושא בכנסת כי "הפתרון של קופת החולים נתן לכל אדם ולחלשים ביותר ביטוח סיעודי. זה נהפך לביטוח שכל אחד יכול לרכוש אותו. ככל שהקרן לא עומדת בהתחייבויותיה, צריך לאזן - והדרך היא להוריד תשלומים או להעלות פרמיה. אין דרך אחרת. זה העיקרון של ביטוח הדדי…". השינויים הצפויים בביטוח הסיעודי הקולקטיבי עלולים להשפיע על המבוטחים. דוגמה טובה לכך הם ילדים בעלי צרכים מיוחדים, שלא יהיו זכאים לביטוח עד גיל 5. ילד שאובחן כסיעודי לפני הגיל הזה, לא יזכה לביטוח סיעודי.

מי שעשויה לפתור את הבעיה היא אולי הממשלה, אם תקצה משאבים לפתרון הבעיה. במלים אחרות - תסבסד את המבוטחים במקום להרע את תנאי הביטוח, כפי שמתבקש בעקבות המצב האקטוארי. נכון למועד כתיבת שורות אלה, עדיין אין החלטה ממשלתית בנושא, למרות הדיונים הערים המתנהלים מזה זמן. 

במהלך אותו דיון ניסו חברי הכנסת לחלץ מהדוברת את עומק הבור האקטוארי הקיים. במלים אחרת - את גודל התקציב שיידרש למדינה כדי לסתום אותו. ההערכות גורסות שדווקא הקרן של קופת החולים מכבי היא יציבה, ומחזיקה בהון של 5.3 מיליארד שקל. מנגד, בכללית, המחזיקה בחלק הארי של הביטוחים הסיעודיים, הבור עמוק ויהיה צורך למצוא פתרון לנושא.

האם שווה להחזיק פוליסת ביטוח סיעודי פרטית, ומה החלופות?

מאז הפסקת השיווק של פוליסות ביטוח סיעודי פרטיות נותרו בישראל אלפי מבוטחים שעדיים ממשיכים לשלם פרמיות לחברות הביטוח. עם זאת, גברה באחרונה הנטייה לבטל פוליסות כאלה, לכאורה בטענה שיש כפל ביטוחים, ויש ביטוחים המבטיחים תגמולים דומים או זהים ללא צורך בכפל פוליסות. מדובר בעיקר בביטוחים הקבוצתיים שמשווקות קופות החולים כמתואר לעיל. עם זאת, מי שחושב לבטל את פוליסת הביטוח הפרטית, חשוב שיידע שפוליסות הביטוח המשווקות על ידי קופות החולים אינן יציבות, ומה שמובטח היום אולי לא יהיה מובטח מחר. קופות החולים יכולות לקצץ את הקצבאות או את ההטבות בפוליסות, כדי לייצר איזון אקטוארי. למעשה, אין שוויון במחויבות בין הצדדים: מצד אחד, המבוטח עדיין ישלם את הפרמיה כנדרש. מצד שני, ממש לא מובטח לו שיקבל כל מה שמגיע לו בבוא העת. בביטוח הסיעודי הישן והטוב כל מבוטח יודע בדיוק מה יקבל, אם וכאשר יעמוד בתנאי הפוליסה. אם המבוטח יכול לעמוד בהוצאה החודשית, ביטול הפוליסה הוא צעד שיתרונותיו מפוקפקים. הביטול אמנם מביא עמו חיסכון כספי, אך קשה לאמוד את ההפסד הצפוי, אם וכאשר הוא ייהפך חלילה לסיעודי בעתיד.