איך לקבל קצבה סיעודית? שלב אחר שלב בדרך לזכויות שלך

החשיבות של קצבה סיעודית

תפקידה של הקצבה הסיעודית בכל הקשור לתמיכה בקשישים ובעלי מוגבלויות היא גדולה מאוד ומשמעותית לאנשים רבים במצבים שונים. אף אחד מאיתנו לא יודע מתי יגיע הרגע בו יהפוך לסיעודי או יצטרך עזרה בביצוע פעולות בסיסיות כמו לאכול, להתקלח או להתלבש. לצד ההתקדמות הגדולה בתחום הרפואה, אנחנו עדים בשנים האחרונות לעלייה בתוחלת החיים במדינת ישראל כמו גם במדינות מתקדמות אחרות.

יחד עם זאת ובאופן טבעי, עולה גם מספרם של האנשים שמגיעים לגיל בו הם זקוקים לעזרה סיעודית, בין אם היא מוענקת בתור סכום כספי ובין היא מתקבלת בצורת עזרה ממטפל צמוד. כידוע, החיים יכולים להציב בפנינו מקרים בהם נזדקק לעזרה סיעודית גם לפני שנגיע לגיל פרישה. מחלות שונות, תאונות ופציעות כאלה ואחרות יכולות להוביל למצבים רפואיים בהם נתקשה להתנהל בצורה עצמאית.

הקצבה הסיעודית משמעותית מאוד גם מבחינה רפואית ויומיומית עבור האדם הסיעודי, גם עבור המשפחה שלו שיודעת שיש מי שדואג ליקר להם, גם עבור מי שאין קרוב כלשהו שידאג לו וגם עבור כיסוי של הוצאות כלכליות שעלולות להיות גבוהות מאוד בדרך לקבלת הקצבה. הביטוח הלאומי אמנם מעניק קצבה מסוימת, אך לרוב היא לא מספיקה בשביל לכסות את העלויות או לתת את המענה הנדרש והמספק.

מי זכאי לקצבה סיעודית?

הקריטריונים לקבלת קצבה סיעודית מלאה, מטרתם לבדוק את המצב הכללי והתפקודי של מבקש הזכאות:

• הביטוח הלאומי בדרך לקריסה - משלמים מדי חודש ולא יהיה כשנצטרך
• משרד הבריאות משנה את חוקי המשחק בביטוח הסיעודי – האם זה טוב לציבור?

·         תושבות – יש להיות תושב ישראל על מנת להגיש בקשה לקצבה.

·         גיל – יש להיות מעל גיל פרישה שעומד על 62 לנשים ו-67 לגברים.

·         מצב בריאותי – בעיות רפואיות שמביאות את האדם למצב סיעודי, מחלות כרוניות, תאונות או כל פגיעה אחרת שמוגדרת כמסכנת חיים.

·         תפקוד יומיומי – כחלק מהבדיקות שנערכות נבדקת היכולת לבצע 6 פעולות מוגדרות מראש באופן עצמאי לחלוטין. רמת התלות המתקבלת בהתאם לבדיקות תשמש מדד גם לגודל הקצבה שתתקבל.

·         הכנסות אחרות – מתקיים חישוב בהתאם להכנסות של מבקש הבקשה שיכול לקבוע את הזכאות, בהתאם להכנסות בשלושת החודשים שקדמו לבקשה.

·         מגורים – על המבקש לגור בביתו או בדיור מוגן.

·         אי קבלת גמלה סיעודית אחרת – במידה והאדם הסיעודי מקבל כבר קצבאות מגוף ממשלתי אחר כמו ממשרד הביטחון, אוצר המדינה או שירותים מיוחדים לנכים קשים, יהיה עליו לבחור קצבה אחת בלבד מביניהן שאותה ירצה לקבל.

מהם ההבדלים בין המסגרות השונות?

קיימות שלוש מסגרות מהן ניתן לתבוע ולקבל קצבה סיעודית. קיימים מספר הבדלים בין רמת הכיסויים, התנאים וכמובן העלות בין המסגרות הביטוחיות השונות. הנה ההסבר המלא והבדלים המרכזיים ביניהם:

ביטוח לאומי

כל תושב ישראל שעומד בפרמטרים הנדרשים זכאי לקבל קצבת סיעוד מביטוח לאומי, בהתאם לרמת התלות שנקבעה בבדיקות הייעודיות. קיימות מספר רמות שונות של קצבאות שיכולות להשתנות בין שעות הזכאות השבועיות לטיפול, כלכלה לצריכת מוצרים רלוונטיים, סכום כסף או שילוב בין הדברים. חשוב לדעת שהביטוח הלאומי יכול וזכאי לבדוק בכל זמן את מצבו של האדם הסיעודי ואף לשנות בהתאם את מידת הזכאות. עבור רוב האנשים שנמצאים במצבים סיעודיים קשים, הקצבה מביטוח לאומי איננה מספיקה לכסות את ההוצאות ולתת את המענה כנדרש.

קופות חולים

לכל קופת חולים יש הסדר מול חברת ביטוח מסוימת, שמציעה לחברי הקופה ביטוחים סיעודיים שאינם דורשים לרוב קריטריונים ברורים וקשוחים כמו בביטוח הלאומי. הביטוח שיוצע דרך הקופות יהיה תמיד אחיד בתנאיו ולא תהיה קיימת אפשרות לשנות סעיף כזה או אחר בפוליסות הביטוח שיוצעו. נקודה נוספת וחשובה היא שביטוח זה תחום ומוגבל בזמן ותוקפו יהיה לרוב למשך 5 שנים. הפיצוי הכספי דרך ביטוח זה יכול להינתן כסכום כספי, כאשפוז במוסד סיעודי או כמטפל ביתי. התשלום לביטוח לרוב עולה בהתאם לגיל.

ביטוח פרטי

ביטוח סיעודי אשר נרכש מחברת ביטוח פרטית, הוא ביטוח שנעשה על סמך מידע רפואי שמסר רוכש הביטוח לחברה וכן על ידי בדיקות שנערכות על ידה. התשלום על ביטוחים אלו יהיה לרוב גבוה יותר באופן טבעי ויכלול כיסויים רפואיים מגוונים יותר וסכומי כסף משמעותיים הרבה יותר בקצבאות שיוענקו. הקצבאות שניתנות במסגרת הביטוח הפרטי יעזרו ויועילו הרבה יותר לאותם חולים סיעודיים שרובם כל כך זקוקים לכך.

* חשוב לציין שנכון להיום ומאז שנת 2019 לא ניתן עוד לרכוש ביטוח רפואי מחברות ביטוח פרטיות. אלו שכבר רכשו לפני כן יהיו זכאים לקצבה בהתאם לפוליסה שנחתמה ללא כל שינוי. לכן, רוב המבוטחים רוכשים כיום ביטוחים אלו מקופות החולים והממשלה פועלת לסבסודים ושינויים בתקנות בנושא שצפויים להתרחש בתקופה הקרובה.  

מה כולל תהליך הגשת הבקשה? 

על מנת להגיש את הבקשה לקצבה סיעודית לביטוח לאומי, יש למלא את הטופס הייעודי אותו ניתן למצוא באתר הממשלתי ונקרא – 'טופס תביעה לגמלת סיעוד'. את הטופס מגישים לסניף הביטוח הלאומי במקום מגוריכם. יש לצרף לטופס התביעה מסמכים נוספים:

·         מסמכים רפואיים רלוונטיים

·         חוות דעת רפואיות

·         אישורים על הכנסות

לאחר מכן, הביטוח הלאומי ישלח מטעמו ביקור בית על מנת לבצע בדיקה תפקודית או בדיקת תלות שנקראת גם בדיקת ADL. הבדיקה כוללת את היכולת לבצע באופן עצמאי 6 פעולות בסיסיות וביניהן – רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על הסוגרים ועשיית צרכים, התלבשות והתפשטות, קימה ושכיבה ויכולת התניידות או הגעה ממקום למקום. החלטה על אישור או דחיית הבקשה תתקבל לאחר מכן וניתן אף להגיש ערעור במידה של קבלת דחייה.

טיפים להצלחה בתהליך - שיתוף פעולה עם עורך דין

לא קל להתמודד מול הגופים הממשלתיים, מול הבירוקרטיה או מול חברות הביטוח הגדולות והמנוסות. בטח אם אתה אדם סיעודי שמתקשה בביצוע פעולות יומיומיות פשוטות. גם אם יש מי שיעזור לכם מבני המשפחה, העזרה שאתם באמת צריכים בשביל לקבל קצבה סיעודית – היא עזרה של גורם מקצועי שבקיא בפרטים ובעל ניסיון רב כמו עורך דין סיעוד.

הליווי של עורך דין מיומן ומקצועי יכול לשנות את כל התמונה עבורכם, בין אם אתם בשלב שלפני הגשת התביעה ובין אם כבר קיבלתם דחייה ואתם רוצים לערער. הנתונים בישראל מצביעים על דחייה של כ-30% מסך התביעות שמוגשות מדי שנה בתחום, כך שאם אתם רוצים להיות בצד הבטוח יותר ולהעלות את הסיכויים שלכם לקבל את הזכויות ואת הקצבה שמגיעה לכם, מוטב לפנות למשרד עו"ד דוד פייל המתמחה בתחום, כבר בתחילת הדרך ועוד לפני הגשת התביעה באופן עצמאי.