פתרון למחלוקת עם חברת הביטוח: משא ומתן בתביעות סיעוד
ביטוח סיעודי
צילום: Freepik
משא ומתן בתביעות סיעוד עם חברות הביטוח עשוי להוות פיתרון מהיר ויעיל במקרה של מחלוקת בין הצדדים, במיוחד במקרים שבהם עדיף להגיע להסכם פשרה מאשר לנהל תביעה ממושכת כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט.
פוליסת הביטוח הסיעודי נועדה להבטיח תשלום כספי חודשי לכיסוי הוצאות טיפוליות של מבוטח שהפך לסיעודי, וזאת בשל מצב פיזי ירוד שאינו מאפשר לו לבצע פעולות שגרתיות ויומיומיות לפי מבחן התלות, או בשל מצב קוגניטיבי לקוי עקב דמנציה שבגינו הוא מוגדר כתשוש נפש.
- כל הכותרות
מטבע הדברים, כאשר בעל פוליסת ביטוח סיעוד נקלע למצב סיעודי, האינטרס העיקרי שלו הוא לקבל את כספי תגמולי הביטוח בהקדם האפשרי, כדי לממן את העלויות השוטפות של הטיפול בו.
אולם, למרבה הצער, לפי ההערכות הקיימות כיום, כ-40% מתביעות הסיעוד נדחות על ידי חברות הביטוח, ולא פעם תוך הסתמכות על נימוקים בלתי מוצדקים, ולעתים אף מתוך מטרה (בלתי מוצהרת, כמובן) להתיש את המבוטח (שגם ככה מותש כמובן עקב מצבו הבריאותי/נפשי) ולגרום לו להתייאש ולוותר על זכותו לקבלת התגמולים.
יחד עם זאת, במקרים אלו מומלץ לא להרים ידיים, ולהיעזר בשירותיו של עו"ד מנוסה בתביעות סיעוד, אשר יבדוק לעומק את נימוקי החלטת הדחיה של חברת הביטוח ויבחן כיצד ניתן להתמודד עמה ולהתגבר עליה, ובאיזה אופן.
מתי ניתן וכדאי לנהל משא ומתן בתביעות סיעוד?
ככלל, ניתן לתקוף את החלטת הדחיה של חברת הביטוח באמצעות הגשת ערעור בפני חברת הביטוח עצמה, או באמצעות הגשת תביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט.
בכל אחת משתי החלופות הללו, ניתן לנהל מו"מ לפשרה עם חברת הביטוח.
הגשת הערעור בפני חברת הביטוח נועדה להביא לשינוי החלטת הדחייה מחוץ לכתלי בית המשפט, ובכך לחסוך את כל המאמץ, הזמן, והעלויות שכרוכות בהגשת תביעה בבית המשפט. באופן טבעי, הליך זה משמש לא פעם כפלטפורמה לניהול מו"מ להסכם פשרה עם חברת הביטוח.
לחילופין, ניתן לנהל מו"מ לפשרה עם חברת הביטוח גם לאחר הגשת תביעת הסיעוד נגדה בפני בית המשפט, וזאת במהלך ניהול התביעה. למעשה, לעתים ייתכן שהגשת התביעה נגד חברת הביטוח דווקא תגדיל את נכונותה של חברת הביטוח להתפשר עם המבוטח וללכת לקראתו באופן שיעניק לו תנאים טובים משהיא הייתה מוכנה לתת לו במו"מ לפשרה במסגרת הליך הערעור.
לפיכך, יש לשקול את הבחירה בין שתי החלופות הללו בהתאם לנסיבותיו של כל מקרה לגופו, ולרבות בהתאם למידת הדחיפות של קבלת כספי התגמולים מחברת הביטוח.
שיקול נוסף שיש לקחת בחשבון לצורך הבחירה בין שתי החלופות הללו, הינו תקופת התיישנות המועד להגשת התביעה כנגד חברת הביטוח בפני בית המשפט, שמתחילה לרוץ ממועד "קרות מקרה הביטוח", קרי, ממועד הפיכתו של המבוטח לסיעודי.
וזאת יש לדעת: הפניות לחברת הביטוח, לרבות לצורך הגשת הערעור, ואף לצורך ניהול מו"מ לפשרה, אינן עוצרות את מירוץ ההתיישנות, כי אם רק הגשת התביעה בפועל בפני בית המשפט. לפיכך, חשוב להתחשב גם בשיקול זה כדי לא להחמיץ חלילה את המועד להגשת התביעה.
ככלל, תקופת ההתיישנות של תביעות הביטוח הינה 3 שנים בלבד (ולא 7 שנים, כפי שמקובל בד"כ בתביעות אזרחיות). עם זאת, בתביעות ביטוח סיעודי (וכן בתביעות ביטוח חיים וביטוח מחלות ואשפוז), תקופת ההתיישנות הינה 5 שנים, אולם זאת רק לגבי ביטוחים שנרכשו או חודשו החל מיום 26.11.2020 ואילך. ביטוחים שנרכשו או חודשו לפני מועד זה, עדיין כפופים לתקופת ההתיישנות המקוצרת של 3 שנים בלבד, ויש לשים לב לכך.
מהם היתרונות והחסרונות של ניהול משא ומתן בתביעות סיעוד?
כמו להליכים רבים, גם לניהול מו"מ בתביעת סיעוד יש יתרונות וחסרונות, אותם יש לשקול בכל מקרה ובהתאם לנסיבותיו.
יתרונות לניהול משא ומתן בתביעות סיעוד
- הקדמת מועד תשלום תגמולי הביטוח. המו"מ לפשרה עשוי להקדים באופן משמעותי את מועד קבלת תשלומי תגמולי הביטוח הסיעודי, דבר שחשוב מאד למבוטח דל אמצעים, שזקוק להם בדחיפות לצורך מימון הוצאותיו השוטפות. לעתים ניתן להגיע להסכם פשרה באמצעות מו"מ שאורך מספר שבועות או חודשים, דבר שעדיף בהרבה על פני קבלת פסק דין כעבור מספר שנים.
- חיסכון במשאבי זמן, כסף, ואנרגיה. המו"מ לפשרה עשוי לחסוך באופן משמעותי את כל הזמן, הכסף, והאנרגיה הנפשית שיש להשקיע לצורך ניהול תיק תביעה בבית המשפט כנגד חברת הביטוח.
חיסכון זה כמובן משמעותי במיוחד אם המו"מ לפשרה התנהל והסתיים בהצלחה ללא צורך בהגשת תביעה בבית המשפט, אולם הוא בהחלט רלוונטי גם כאשר המו"מ לפשרה התנהל לאחר הגשת התביעה.
שכן, בלא מעט מקרים שכר הטרחה משולם לעורכי דין סיעוד לפי התקדמות שלבי ההליך בבית המשפט, ולכן ככל שהמו"מ מתנהל בשלב מוקדם יותר, כך המבוטח יכול לחסוך לעצמו חלק מעלויות ההליך.
יתרה מכך: אם הסכם הפשרה הושג לפני שלב ההוכחות, המבוטח יכול לחסוך לעצמו גם את עלות המחצית השניה של אגרת בית המשפט, וכן את כל אי הנעימות שכרוכה בשלב זה, וזאת בשל הצורך לחשוף באופן פומבי את הפרטים האישיים והאינטימיים של מצבם הפיזי ו/או נפשי, כדי להוכיח שהם אכן עומדים בהגדרת המצב הסיעודי לפי פוליסת הביטוח.
חסרונות בניהול משא ומתן בתביעות סיעוד
- עצם הפניה לחברת הביטוח לאחר מכתב הדחיה ולצורך ניהול משא ומתן עלול להעניק לחברת הביטוח אפשרות למקצה שיפורים והרחבת חזית הטענות שלה, תוך עקיפת חוזרי המפקח על ענף הביטוח והלכות בית המשפט העליון שקובעים כי מכתב הדחיה תוחם את גדר המחלוקת בין הצדדים.
- המו"מ בתביעות הסיעוד בדרך כלל טומן בחובו את האפשרות לקבלת סכום תגמולים נמוך מסכום הפוליסה של המבוטח. עם זאת, בלא מעט מקרים סכום הפשרה יכול בהחלט להיות קרוב מאד לסכום הפוליסה של המבוטח, ואף בשיעור מלא של 100% ממנו.
לסיכום: ככל שנקרתה בפניכם הזדמנות לנהל מו"מ בתביעת סיעוד, יש לשקול אותה תוך התחשבות בנסיבותיו של כל מקרה לגופו, וכמובן תוך התייעצות עם עורך דין לסיעוד שמלווה אתכם בתיק.
