חברת הביטוח דחתה תביעת אובדן כושר עבודה? מה עושים עכשיו?

עו"ד כפיר דיין דובב. צילום: כפיר דיין דובב

אובדן כושר עבודה הוא מצב זמני או קבוע שבו המבוטח לא מסוגל לעבוד בעבודתו וכתוצאה מכך אינו מסוגל להשתכר. במצב כזה, המבוטח זקוק יותר מכל לחברת הביטוח או לקרן הפנסיה שבה הוא מבוטח בהיותו חסר אונים בשל מחלה או פציעה, אינו מסוגל להתפרנס, וזקוק לטיפולים שונים אשר חלקם עולים ממון רב. לעיתים קרובות, כאשר המבוטח יפנה אל חברת הביטוח שתפצה אותו על אובדן כושר העבודה, הוא יופתע לגלות שחברת הביטוח דחתה את תביעתו בטענות שונות. אם המצב הזה מוכר לכם, דעו שאתם לא לבד. כפיר דיין דובב, בעל משרד עו"ד אובדן כושר עבודה, יסביר על מהות הכיסוי לאובדן כושר עבודה וכיצד ניתן להתמודד מול חברות הביטוח.

מהו אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה הינו מצב שבו העובד אינו יכול להמשיך בעבודתו באותו היקף השעות ובאותו עומס עבודה כפי שנהג לעשות בעבר. בדרך כלל הסיבה היא מצב בריאותי לקוי, כאשר גם מצבים של לחץ נפשי, סטרס וחרדה, יכולים להוות סיבה בריאותית למצב זה.
ישנו אובדן כושר עבודה מלא, שבו העובד אינו יכול לעבוד כלל, בשום עבודה שהיא, וישנו מצב של אובדן כושר עבודה חלקי שבו האדם כן יכול לתפקד ברמה כזו או אחרת אבל בהיקף שעות נמוך הרבה יותר, בתפקיד אחר, או בעבודה אחרת לחלוטין, לדוגמא, במקרה של עובד תחזוקה שנפצע קשה בידו ואינו מסוגל לבצע עוד עבודות שיפוץ, אך כן יכול לשמש כנהג מונית. במקרה כזה כושר ההשתכרות של האדם נפגע מאחר וכעובד תחזוקה הרוויח הרבה יותר מאשר כנהג מונית, ופציעתו עדיין קיימת ומפריעה לו בתפקוד היומיומי.
הסמכות לקבוע האם אדם נמצא באובדן כושר העבודה הינה של רופא תעסוקתי, אשר מסתמך על חוות דעת מקצועיות של רופאים מומחים לכירורגיה, רפואת הנפש, או כל ענף רפואי אחר שבדקו את המבוטח. כאשר מגישים תביעה לחברת הביטוח יש לצרף תיק מסמכים רפואיים מקיף וממצה שמסביר בבירור את אובדן כושר העבודה של האדם ומה ביכולתו לעשות, או לא לעשות, לפי דעתו של הרופא התעסוקתי. על מנת לשפר את סיכויי התביעה שלכם מול חברת הביטוח, מומלץ להתייעץ תחילה עם עורך דין אובדן כושר עבודה כפיר דיין דובב וזאת כדי לקבל את כל המידע הדרוש לכם טרם התביעה.

מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות של מימוש ביטוח אובדן כושר עבודה?

חברות הביטוח הינן גופים עסקיים, וככאלה, הם רוצים להרוויח ולא להפסיד. מסיבה זו חברות הביטוח לא פותחות בקלות את ארנקיהן ודורשות לוודא מעבר לכל ספק כי הינכם זכאים לממש את ביטוח אובדן כושר העבודה שלכם לפני שהן עושות כן. מסיבה זו מומלץ מאד לפנות טרם הגשת התביעה אל משרד עו"ד כפיר דיין דובב ושות' לקבלת ייעוץ. חברות הביטוח עשויות לטעון טענות רבות מדוע לא לשלם לכם את הפיצויים המגיעים לכם, אך אלו העיקריות והנפוצות שבהן:
1.      בקשתו של המבוטח אינה תואמת את תנאי הפוליסה – אחת הטענות הנפוצות ביותר של חברות הביטוח היא שהמבוטח לא נמצא במצב של אובדן כושר עבודה מלא או חלקי, או שהתביעה שלו אינה מתיישבת עם תנאי הפוליסה שעליה חתם. לדוגמא, אם אורטודנט נפגע בעמוד השדרה הצווארי, מחלה אופיינית למקצוע זה, הוא אינו יכול עוד לעבוד בעבודה הכוללת טיפול במטופלים. עם זאת, אם מצבו אינו חמור, ייתכן וחברת הביטוח תדחה את התביעה שלו לאובדן כושר עבודה.
 

2.       תיק המסמכים של המבוטח לוקה בחסר – חברות ביטוח דוחות לא פעם תביעות של מבוטחים פשוט בשל העובדה שתיק המסמכים הרפואיים שהגיש אינו די ברור או מנומק מספיק, וחברת הביטוח אינה מצליחה להבין את היקף הנזק שנגרם לו והאם הוא עונה על הקריטריונים של אובדן כושר עבודה. על מנת להגיש תביעה לחברת הביטוח יש לבנות תיק מסמכים רפואיים ברור ומובן, הכולל חוות דעת רפואיות של מספר רופאים ושל רופא תעסוקתי אשר קבע את אי כושר העבודה שלכם וביסס זאת על נתונים רפואיים עדכניים. 
3.       דחיית תביעה בשל חיתום רפואי – כאשר אדם מצטרף לביטוח אובדן כושר עבודה הוא נדרש לחתום על הצהרת בריאות הכוללת מספר רב של שאלות. במידה ולא ענה במדוייק על שאלות והסתיר, בכוונה או שלא בכוונה, מידע רפואי על מחלה שנשאל עליה, חברת הביטוח עשוייה לדחות את תביעתו בשל הפרת חובת הגילוי.
4.       תשלומי פרמייה שלא נפרעו – עובדים רבים מגלים לתדהמתם שבעוד שהיו בטוחים שמעסיקם מעביר מדי חודש את התשלומים הסוציאליים שמגיעים להם לרבות קרן פנסיה, למעשה לא עשו זאת בניגוד גמור לחוק. מומלץ לכל עובד לבדוק מדי תקופה כי תשלומים אלו אכן מועברים וקרן הפנסיה שלו פעילה ותקפה. גם אם גיליתם שהפרמיה לא שולמה במלואה, חשוב להתייעץ עם עורך דין בקיא ומיומן כדי לבדוק האם ניתן לקבל את הפיצוי לאובדן כושר עבודה.

הסוגים שונים של פוליסות ביטוח אובדן כושר עבודה

ישנן פוליסות ביטוח שונות אשר מתנות תנאים שונים לקבלת פיצויים עקב אובדן כושר עבודה:

•          פוליסות המכסות אובדן כושר עבודה מלא / מוחלט – פוליסות אלה מכסות מצבי קיצון בהם המבוטח אינו מסוגל לעבוד בעבודתו או בכל עיסוק סביר אחר בהתאם לעיסוקו, השכלתו והכשרתו, לכל הפחות בהיקף של 75% אובדן כושר עבודה. כלומר, אלה פוליסות נחותות שדורשות מהמבוטח להיות במצב קשה כדי לקבל את הפיצוי מכוח הפוליסה. לדוגמא, אדם המתמודד עם השלכותיה הקשות של מחלת הסרטן או לקה חלילה בשיתוק, אינו יכול לעבוד לא במקצועו, לא בתפקיד אחר במסגרת התחום שלו וגם לא בתחום אחר, והינו מנוע לחלוטין מלעבוד.

• פוליסות המכסות אובדן כושר עבודה חלקי – אובדן כושר עבודה חלקי פירושו שהכיסוי הביטוחי ניתן החל מ- 25% אובדן כושר עבודה ועד 74%. כלומר, האדם עדיין יכול לעבוד בהיקף שעות מסויים או לעבור לתפקיד אחר בעל דרישות נמוכות יותר שהולם יותר את מצבו הבריאותי, ועדיין ייחשב כמי שאיבד את כושר עבודתו באופן חלקי בהתאם לתנאי הפוליסה. לדוגמא, מבוטחת הסובלת ממחלת אנדומטריזיס, חווה כאבים ואי נעימות קשה, בחלק מהזמן, אולם עדיין מסוגלת לעבוד בהיקף עבודה חלקי. משמעות הדבר עבורה הוא אובדן חלק מהכנסתה, וכאן אמורה להיכנס חברת הביטוח ולשלם פיצוי בגין אובדן כושר עבודה חלקי על חלק השכר שנפגע.
• אובדן כושר עבודה מקצועי / עיסוקי – פוליסות אלה מכסות את המבוטח לפי העיסוק הספציפי שבו הוא עסק טרם קרות מקרה הביטוח, ואינה יכולה לדרוש ממנו לעבוד בכל עיסוק סביר אחר בהתאם להשכלתו, הכשרתו ונסיונו. לדוגמא, מדריך סנפלינג אשר נפגע בכתפיו ואינו יכול לעבוד יותר כמדריך לסנפלינג, חברת הביטוח לא יכולה לדרוש ממנו לעבוד בעיסוק סביר אחר, כדוגמת מורה דרך או מרצה לבטיחות משום שהכיסוי שלו בפוליסה הוא כיסוי מקצועי.

מה ניתן לעשות במידה וחברת הביטוח דוחה תביעה לאובדן כושר עבודה?

גם אם חברת הביטוח דוחה את התביעה שלכם, זה לא אומר שאין מה לעשות בנידון. באמצעות פנייה לעורך דין הבקיא ומנוסה בתחום אובדן כושר עבודה ובעל הצלחות מוכחות על מנת לבחון את המקרה שלכם. עורך הדין יבדוק את הפוליסה עליה אתם חתומים, את מצבכם הבריאותי ואת רמת אי כושר העבודה שלכם, ויעריך את סיכויי התביעה שלכם לאור התנאים עליהם חתמתם בפוליסת הביטוח. במידה ועורך הדין יתרשם כי חברת הביטוח צריכה לעמוד בהתחייבויות ולשלם לכם את מלוא הסכום המגיע לכם, ניתן יהיה לבחון מספר דרכים לעשות זאת – באמצעות מכתב דרישה מעורך הדין, באמצעות משא ומתן או באמצעות פנייה לבית הדין לעבודה.