כמה עולה ביטוח בריאות פרטי, ולמה אנחנו לא מסתפקים בביטוח הציבורי?

אמריקה זה כאן, כמעט. איזה מזל שמערכת הבריאות בישראל שונה ממערכת הבריאות בארצות הברית - האמנם?

בשטף האירועים המהיר העובר עלינו בימים האחרונים, נסחף ועבר גם סיפורו של וילאם, הנער בן ה-17 מהעיר לנקסטר שבצפון קליפורניה, שנפטר בדרכו לבית החולים הציבורי. המקרה הטרגי עלה לכותרות בארה"ב ובישראל, אבל נראה שבעוד שעל תוצאת המקרה המצער, מותו של הנער, אין הבדל בפרסומים, ההתמקדות בדיווח על המקרה היו בכיוונים שונים לחלוטין, המעידים יותר מכל על ההבדלים בהתנהלות ותפיסת מערכת הבריאות בישראל ובארה"ב.

בישראל, עלה המקרה לכותרות סביב הפרסום על כך שווילאם בן ה-17 הגיע לבדיקה במרפאה מקומית, אך בשל היעדר ביטוח בריאות פרטי, כמו לכמה עשרות מיליוני אמריקאים, סורב לקבלת טיפול והופנה לבית חולים ציבורי אליו לא הצליח להגיע בעודו בחיים. התודעה הישראלית סירבה לקבל ולהשלים עם מצב בו לא ניתן טיפול רפואי לאדם רק בשל אי היכולת לעמוד בתשלום כספי.

בארה"ב מאידך, התמקדו הדיווחים בכך שמדובר במוות ראשון של אדם צעיר כל כך מווירוס הקורונה, בהעלאת השאלה האם הנער בכלל נפטר מקורונה או שישנן נסיבות רפואיות אחרות שהובילו לפטירתו, האם ההודעה שסיבת המוות היא מהווירוס לא הייתה מוקדמת מידי, וניתנה על ידי ראש העיר בשל סיבות פופוליסטיות. כמעט אף מילה על סירוב הטיפול במרפאה והיעדר ביטוח הבריאות.

לאחר מספר ימים מהדיווח הראשוני על המקרה, פורסמו בכלי התקשורת בארה"ב נתונים מתוקנים על כך שהנער לא באמת סורב לטיפול רפואי, אלא שלמעשה התקיימה שיחה טלפונית של ההורים עם המרפאה בה הומלץ לנער להגיע בהקדם לחדר המיון בבית החולים ולא למרפאה, ושבעצם יש למשפחה ביטוח בריאות מלא והכל בכלל נבע מפערי שפה. אך מה בכל זאת אפשר ללמוד מהמקרה ומההתמקדות השונה בדיווח על הכיוון בו צועדת מערכת הבריאות בישראל? האם מערכת הבריאות הישראלית יכולה להגיע למצב של סירוב טיפול בחולה בשל העדר ביטוח בריאות?

הוצאות הכספיות על ביטוחי בריאות למשפחה בישראל עולות באופן קבוע משנה לשנה. בכל העשירונים. רק שבעוד ההוצאות על ביטוחי בריאות ממלכתיים הנגזרים מאחוז ההשתכרות יכולים להיות מוסברים בעליה בהכנסות רוב האוכלוסייה, לא ניתן הסבר מניח את הדעת מדוע נרשמת גם עליה גדולה, של למעלה מ-250% בעשור האחרון, בהוצאות על ביטוחי הבריאות הפרטיים. הן בכיסויים המשלימים של קופות החולים והן בביטוחים הפרטיים של חברות הביטוח, אשר נכון לסוף שנת 2018 חצו את רף 15 מיליארד השקלים בשנה. למעלה מ-50% מהאוכלוסייה מחזיקים בביטוח בריאות פרטי בנוסף לזה הממלכתי והמשלים, ולמעלה מ-80% מהאוכלוסייה מחזיקים בכיסוי משלים של קופת חולים.

מה כל כך רע במצב הזה? הרי, כך נטען, המערכת הפרטית היא האוויר לנשימה של המערכת הציבורית. בלעדיה זמני ההמתנה במערכת הציבורית היו בלתי הגיוניים והעומסים היו מובילים לכך שכל המסדרונות, המדרכות והחניות של בית החולים כבר היו מלאים בזקנות וזקנים.

נכון ולא נכון. נכון שהמערכת הפרטית מורידה מהעומס של המערכת הציבורית. בתכנון ורגולציה נכונים היא אכן יכולה להוות אמצעי משלים ומסייע לפעילות מערכת הבריאות הציבורית, אך נראה שבמצב הנוכחי אנו משלמים מחיר גבוה. אין הכוונה למחיר גבוה בחיי אדם, שגם קיים, או אפילו במחיר כלכלי, שבהחלט קיים, אלא למחיר הפסיכולוגי בהתבססות התודעתית אצל כל אחד מאיתנו של התפיסה הגורסת שאין מה לסמוך על המערכת הציבורית וכי מי שמעוניין בטיפול מהיר ואיכותי צריך לבחור רק במערכת הפרטית. נראה שכיום בישראל, לפי הנתונים המתבטאים בגידול ההולך וגובר ברכישת ביטוחים פרטיים, יותר ויותר אנשים מחזיקים בתפיסה זו.

התפיסה המשתרשת על היחס המועדף למערכת הפרטית על פני המערכת הציבורית, מתווספת למבנה ה"עקום" של מערכת הביטוח בו קיים נתק תודעתי בין תשלום הפרמיה החודשית שלי לבין התביעות שאתבע כמבוטח. לדוגמא, כשמדינת ישראל חוותה מחסור גדול במים, ברור היה לכל אחד מאיתנו שככל שנשתמש יותר במים יהיה פחות לכולם ובנוסף, מחיר המים יעלה. הדבר נכון לכל משאב שבמחסור. אבל משום מה בביטוח לא קיים אצלנו ההקשר הזה. מבחינתנו תשלום הביטוח הינו קבוע ומסוכם מראש, ומעתה המטרה היא לתבוע כמה שיותר. הן מהסיבה שהתפיסה של לא מעט אנשים כלפי חברות הביטוח היא שברגע האמת הן לא תשלמנה, תפיסה שאינה נכונה סטטיסטית, והן מתוך ההבנה שאם הדבר לא יביא לחסכון עבורי, אין באמת סיבה להעדיף את מערכת הציבורית על הביטוח הפרטי. הרי בזמן שהתשלומים למערכת הציבורית מנוכים מהשכר ואינם בשליטתי, את התשלומים לביטוח אני רואה כל חודש באשראי או בחשבון הבנק ובוחר לשלם. בעוד קופות החולים הן מלכ"ר ונמצאות בגירעון, חברות הביטוח הן עסק שמרוויח מאות מיליונים בשנה.

אז למה שלא לנצל את הביטוח כמה שיותר? התפיסה הזו מקבלת חיזוק כאשר המבוטח רואה את שיעור ההחזר הנמוך הקיים בביטוחים אלו בקרב כל חברות הביטוח בביטוחי הבריאות הפרטיים. כל עוד הן מרוויחות כל כך הרבה כסף בביטוחים אלו, יחשוב, למה שאבחר במערכת הבריאות הציבורית ואחסוך להן כסף?

זהו המדרון החלק שמוביל את מערכת הבריאות בישראל לכיוונה של ארצות הברית באופן איטי אך ברור. למרות נתוני הבסיס השונים בין ישראל לארה"ב בדמות חוק ביטוח בריאות ממלכתי טוב ומקיף שכבר נחקק וקיים, קיומן של קופות חולים מלכ"ריות ופוליטיקה ורגולציה שמושפעות פחות מלובי חזק של חברות תרופות וביטוח, העוצמה ההולכת והגדלה של מערכת הבריאות הפרטית הולכת והופכת את מערכת הבריאות הציבורית לכמעט לא רלוונטית לחלק גדל והולך של האוכלוסייה. לא ירחק היום, ומערכת הבריאות הממלכתית תהפוך למערכת בריאות שתשרת בעיקר את האזרחים החלשים באוכלוסייה ואת אלו שאין להם ביטוח בריאות פרטי. בוקר אחד נקום ונגלה שהגענו קרוב מאוד למצבה של מערכת הבריאות של ארצות הברית בה ביטוח הבריאות הציבורי (המידקר והמדיאייד) משרתת את האוכלוסיות העניות והמבוגרות להם אין אפשרות לרכוש ביטוח בריאות פרטי.

כיום בישראל, הכיסוי הביטוחי הפרטי המינימאלי, זה שנוסף לביטוח המשלים מקופות החולים, כולל כיסוי להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל ותרופות שלא בסל הבריאות. כך לדוגמא- עלות לזוג בגיל 40 + 3 ילדים מתחת לגיל שמונה עשרה יהיה סביב ה – 70-80 שקל למשפחה. משפחה שמאותגרת כלכלית, בימים אלו או בכלל, בהחלט יכולה להסתפק בכיסויים אלו. כאשר מוסיפים לכיסוי המינימאלי גם כיסוי לניתוחים פרטיים וטיפולים אמבולטוריים – העלות המשפחתית קופצת משמעותית לכ-300-350 שקל למשפחה וזהו הכיסוי הנפוץ יותר לביטוחי בריאות פרטיים. במקרים רבים חברות בביטוח בריאות קבוצתי ממקום העבודה בארץ, יכול להוזיל את העלויות ב-30-40% למשפחה.

שי מלמד, מנכ"ל חברת מלמד יועצים