מחדל הנתונים של מלחמת לבנון
בשבוע שעבר כתבנו בעיתון זה מאמר המסכם את מלחמת לבנון השנייה, תחת הכותרת "העורף לא מוכן למלחמה הבאה". לא צריך היה להיות נביא גדול, כדי להעריך שזו המציאות העגומה - גם לאחר קריאת הדו"ח החמור של מבקר המדינה, השופט בדימוס מיכה לינדנשטראוס, על היערכות העורף ותיפקודו. לו רצה המבקר להיות מדויק יותר היה עליו לקרוא לדו"ח "חוסר היערכות העורף וחוסר תפקודו בזמן המלחמה".
מלחמת לבנון השנייה תיזכר בעיקר בגלל שורה של מחדלים שאפיינו את היציאה למלחמה ודרך ניהולה. לצד מחדלים אלו, עומד מחדל נוסף, זהו ללא ספק - מחדל הנתונים. חלק בסיסי מניהול מצב חירום, הוא שליטה על המידע והנתונים. במלחמה הזו, נראה כי מערכות שלמות איבדו את השליטה על המידע, הפיקו נתונים שגויים, גרמו למקבלי ההחלטות בדרגים השונים לקבל החלטות לא נכונות. במיוחד חמור הדבר, כאשר מדובר היה במסירת מידע למשפחות שיקיריהן נפגעו במלחמה. הנה כי כן, שובשו הליכים בעת מסירת דיווחים על מקרי חירום ואסונות. בקיצור, חוק מרפי חגג כאן בקיץ האחרון, ללא הפסקה.
בנושא הטיפול בנתונים, התגלו מחדלים חמורים בשני תחומים מרכזיים - שירותי הבריאות והרשויות המקומיות. לצד ציון לשבח על עבודתם המסורה של צוותי החירום - הרופאים והסגל הרפואי, גילו אנשי המבקר ממצאים חמורים ביותר לגבי היכולת של בתי החולים לדעת מה קורה אצלם, והיכולת שלהם לדווח נתונים אלו הלאה. בשעת חירום, יש משמעות לדיווחי אמת - קודם כל ברמת מספר הנפגעים וזהותם של הנפגעים.
היעדר מערכות מידע וכלים שיודעים להצליב מידע ולדאוג לזרימתו הנכונה, גרמו לכך שבתי החולים לא העבירו מידע אמיתי על נפגעים. המידע הזה היה אמור עבור למוקדי החירום של הרשויות המקומיות - שאמורות לעשות שימוש במידע, החל מהודעה על נפגעים למשפחות, דרך שליחת צוותי סיעוד וסיוע לתושבים, ועוד. אלא שהמידע הזה - לא היה בנמצא.
המבקר מצטט ממצאים מתחקיר שערכה מפקדת קצין רפואה ראשי, בנוגע לטיפול בנפגעים בבית החולים על ידי יחידת ר"מ 2. מסתבר שיחידה זו, שכל תכליתה הוא להיערך למצבי חירום - נכשלה בתפקודה. אנשיה הפיקו דו"חות שאינם מהימנים, תיקי מטופלים הלכו לאיבוד, וחוסר השליטה הלך והחמיר. מאחורי כל נתון - יש שם, יש אנשים, יש משפחות, יש קהילה שלמה, שכואבת ודואגת. אנשים אלו, שסבלם היה מספיק חמור גם ככה, לא יכלו ליהנות מהזכות האנושית הבסיסית ביותר ששמורה לכל מי שנקלע לאסון: לקבל מידע עדכני על יקיריהם. זאת ועוד, פצועים הועברו מבית חולים אחד לשני, תוך סיכון חייהם, וזאת בגלל שלא היה מידע מוקדם להיכן נדרש להעבירם.
מאחר ומלחמה זו פגעה גם בחיילים וגם באזרחים, אלו וגם אלו, פונו לאותם מוקדים רפואיים. אלא שמתבר מדו"ח המבקר, כי לא הייתה יד מכוונת ברמת הפיקוד ובתי חולים, שתנווט ותווסת את המידע, ותעניק למי שצריך מידע עם הנתונים הנכונים האמיתיים. כך, נוצרו עומסים לא טבעיים בחלק מבתי החולים, ובאחרים לא היה עומס בכלל. אחת הסיבות למחדל, לדברי המבקר, היא ריבוי הגורמים שאספו מידע. בשלב מסוים, בידי המפקדות ומרכזי השליטה היה המון מידע, אבל איש לא ידע מה לעשות איתו. בשורה התחתונה, נראה כי מערכות הדיווח בין הצבא לגורמים האזרחיים, בכל הקשור לעורף - היתה לקויה ביותר.
ומה ברשויות המקומיות? לא יותר טוב גם ברשויות המקומיות, שהיו תחת אש - מערכות המידע לא ממש תפקדו. גם שם קשה היה לקבל מידע מהימן. ברשויות מקומיות, כמו נהריה וקריית שמונה, מצאו אנשי המבקר כי לא היה שום מקור מידע מוסמך ואמין, על מצב התושבים ולא נערך, כנדרש, מיפוי של האוכלוסייה. במיוחד בלט הדבר בקשר לכך שלא היה מידע קריטי על אוכלוסיות חלשות. לא פלא, שלקח כמעט חודש עד שצוותי הרווחה איתרו את התושבים האומללים האלו, אשר נכלאו במקלטים מבלי שמישהו בכלל שאל לשלומם.
ובמציאות כזו, אין פלא שגם המידע הרלוונטי לחלוקת מזון לא היה קיים אצל הגורמים המוסמכים. אחת הסיבות היתה אי הפעלת מל"ח, כפי שמקובל לעשות בשעת חירום. אילו היו מפעילים את מל"ח, אולי היו מוצאים מפות מוכנות של אזורי חלוקה למזון ולתרופות. אבל בהעדר מידע אמין - נותרו רבים ללא מזון וללא טיפול מתאים.
הדו"ח מעלה שוב על פני השטח את מצבן העגום של הרשויות המקומיות בכלל, ובכל הקשור לתחום שליטה ובקרה בשעת חירום בפרט. זהו פועל יוצא של מצב עלוב בכל מה שקשור למערכות מידע. אין זה סוד שמתוך 220 רשויות מקומיות בישראל, פחות ממחציתן נחשבות כ"ממוחשבות" וכל היתר פועלות בשיטות ונהלים של שנות ה-80', במקרה הטוב. אלו הן רשויות שראשי הערים שלהן רואים במיחשוב הוצאה, שאין לה כיסוי תקציבי. עדיף מבחינתם להשקיע בעוד גינה, או מדרחוב, כי את זה אפשר להראות בבחירות הקרובות. מערכות מידע ומחשבים אינן כסף עובר לסוחר. הרשויות המקומיות נכשלו פעמיים: פעם בניהול ובשליטה על המידע בתוך עצמן ובפעם השניה - בדיווח לתושבים ובפעולות סיוע לאוכלוסיות חלשות, בהסתמך על מידע שלא היה בנמצא.
איפה ה-IT? האם כל מה שמתואר כאן הוא כישלון מוחלט של מערכות המידע, כלומר הכלים, התשתיות, המערכות השונות? התשובה אינה חד משמעית. הכישלון, אם היה, הוא בתפר שבין הפתרונות הטכנולוגיים שקיימים בחלק מהרשויות, לבין התוצאה עצמה. אם תרצו, אפשר לומר בהכללה, שמערכות המידע לא הצליחו לספק את המטרה הראשונה שלשמן הן נועדו: לאפשר לגורם שמפעיל אותן, לבצע את "ליבת העסקים" - את הפעילות שלו.
בתקופת חירום, ליבת העסקים של בתי חולים, רשויות ומוקדי חירום - היא לתפקד כיאות, תוך הסתמכות על זרימת המידע וקבלת מידע איכותי. בתפר זה קרה האסון הגדול. אם יש תכלית ל"באז" שנקרא "טיוב ואיחוד נתונים", אם יש משמעות למושג "זרימת מידע ותהליכי קבלת החלטות נכונים בעזרת IT" - אזי זה הזמן והמקום ליישם אותם. זו שעתם הגדולה של כל ספקי מערכות המידע והפתרונות - לא רק ברמה העסקית-מסחרית, אלא גם ברמה הלאומית. ויפה שעה אחת קודם.
