מגורים בדיור מוגן לרבות ב"מחלקת תמיכה" אינם שוללים זכאות לגמלת שירותים מיוחדים ולגמלת סיעוד

לאחרונה אישר בית הדין הארצי לעבודה את זכאותן של שתי מבוטחות השוהות בדיור מוגן לקבל גמלה בשל היותן תלויות בעזרת הזולת בפעולות היום יום.
רקע חקיקתי
●על פי סעיף 206 לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), התשנ"ה-1995 (להלן: "החוק"), נכה שזקוק לטיפול אישי בו ולעזרה בביתו זכאי לגמלה לשירותים מיוחדים (להלן: "שר"מ"). בתקנות נקבע כי נכה המוחזק בדרך כלל במוסד שבו ניתנים שירותי רפואה, שירותי סיעוד או שירותי שיקום, אינו זכאי לשר"מ.
●תכלית מתן גמלת סיעוד כמו השר"מ היא לסייע למבוטח בביצוע פעולות היום יום במסגרת משק ביתו כדי להמשיך ולתפקד בביתו ובקהילה, להבדיל ממי שעזב את מגוריו בקהילה ושוהה במסגרת מוסדית. סעיפים 223 ו-227(א) לחוק קובעים כי מבוטח הנמצא במוסד סיעודי (לרבות מחלקה סיעודית) שבו מוחזקים ומטופלים אנשים הזקוקים לסיעוד, תשושי נפש או תשושים, אינו זכאי לגמלת סיעוד.
תמצית פסיקה
●ביום 27.5.2013 קבע בית הדין הארצי לעבודה בעניין ישראלה ילון (עב"ל 24565-06-12) כי קיומם של שירותי רפואה זמניים כשלוחה של קופת חולים במסגרת הדיור המוגן שבו התגוררה, דומה במהותו למוקד רפואי שמאפשר קבלת טיפול רפואי מיידי של רופא או אחות גם אצל מי שלא מתגוררים בדיור מוגן. לפיכך אין לשלול מהגב' ילון את השר"מ.
בית הדין מצא מקום להעיר כי "עובדת מעבר אנשים מבוגרים במסגרת דיור מוגן כעצמאיים, הינה מהוויית חיינו היום. לאור זאת, דומה כי יש לראות בעוברים לאותה מסגרת, כמתגוררים בביתם החדש, ולא כאלה ש'מוחזקים במוסד' כלשון התקנה".
"משהדיור המוגן העצמאי, אפשר שייחשב לביתו של המבוטח, הרי שאין למעשה הבדל מהותי בין מבוטח הנמצא בביתו שאיננו בגדר דיור מוגן, למבוטח הנמצא בדיור המוגן".
●ביום 6.2.2013 הבחין בית הדין הארצי לעבודה בעניין דפליציה גורה (עב"ל 33417-10-12) בין "מחלקת תמיכה" שבה מתגוררים מבוטחים "יותר עצמאיים" לבין "מחלקה סיעודית", לעניין זכאות לגמלת סיעוד.
בית הדין הארצי קבע שאין לאשר את גישת המל"ל שלפיה די בכך שהמבוטח מתגורר ב"בית אבות בפיקוח" כדי לראות בו מי שמתגורר ב"מוסד סיעודי", וכפועל יוצא מכך אינו זכאי לגמלת סיעוד.
משני פסקי הדין של בית הדין הארצי עולה כי כיום חלק מציבור המבוטחים מעדיפים לאחר הגיעם לגיל פרישה לעבור להתגורר במסגרת של "דיור מוגן", וכי ביתם וקהילתם הם מסגרת "הדיור המוגן" שבו בחרו להתגורר ואין בכך כדי למנוע מהם גמלאות שונות.
בית הדין הארצי קובע כי אין לבצע הכללות וכי על המל"ל לבחון כל מקרה לגופו.

הכותבים - ממיזם הביטוח הלאומי של משרד ארצי, חיבה את אלמקייס פתרונות מיסוי בע"מ עם רו"ח אורנה צח (גלרט)