כל מה שרצית לדעת על ביטוח בריאות ולא היה לך את מי לשאול

חושב על ביטוח בריאות? יופי, ביטוח זה חשוב. אבל לפני שחותמים על הפוליסה שתגן עלייך בתקופות חולי יש כמה דברים שכדאי להבין. כתבה זו תעסוק בהגדרות הבסיסיות בשינוי שהביטוח הזה עבר בשנים האחרונות וגם תעניק כמה טיפים שאולי ימנעו ממשבר להפוך לשבר וגם עשויות לחסוך כמה שקלים בדרך. 

ביטוח בריאות הוא ביטוח שמאפשר מימון לשירותים בריאותיים ותרופות שאינן כלולות בסל הבריאות. מדובר בביטוח זול באופן יחסי, כשמשווים אותו לביטוחים האחרים. ביטוח הבריאות הפרטי מבקש לכסות תשלומי טיפול רפואי בתקופת מחלה. כמו כל שירות אחר אתה משלם תמורת מה שאתה רוצה לקבל. כלומר ככל שהמטרייה הביטוחית תכסה אותך ביותר מקרים, כך היא תעלה יותר. יש כמות גדולה של פוליסות שכל אחת מציעה מטריית ביטוחים שונה כמו ביטוח אשפוז או ביטוח מחלות, ביטוח רפואת שיניים.

אך אין רק מגוון פוליסות ביטוח בריאות, יש גם מגוון שירותים. במדינת ישראל קיים שוני גדול של שירותים וכיסויים בביטוח בריאות, הן באמצעות הרחבות קופות החולים שמהוות ביטוח בריאות משלים והן באמצעות חברות ביטוח שמספקות פוליסות ביטוח מסחריות.

פוליסות בריאות הן פוליסות מורכבות וריבוי המידע והשוני במרכיבי הפוליסות של חברות הביטוח והיעדר האחידות מקשים על הציבור לבחון את מידת החפיפה בין הביטוחים השונים. מצב זה גורם לכפל ביטוח (כלומר אתה מבוטח בשתי פוליסות שונות מפני שבר ביד, בעוד בקרות התאונה אתה תקבל את הכסף פעם אחת).
 
המצב הזה הביא לרפורמה ב-2016, שנועדה להעצים את כוחו של המבוטח באמצעות הפיכתם של מוצרי הביטוח לפשוטים, ברורים ובני השוואה. האחידות בין הפוליסות אמורה להגדיל את התחרות ולהביא לירידה במחיר שלהן. בדיקה של הרשות המפקחת ב-2018 הראתה כ-20% מהמחזיקים בביטוח פרטי מחזיקים בפוליסת ביטוח חדשה.

במצבה הקיים של הפוליסה, לא מדובר עדיין בפורמט הגמור שלה.  חברות הביטוח היו אמורות להציג נוסח בפני הממונה על הביטוח - אך נמנעו מלעשות כך עד כה.. מדובר בתהליך מתמשך שכרגע לא ברור מה הכיוון שלו והוא נבחן בין היתר מחדש על ידי הרשות המפקחת על הביטוח למול חברות הביטוח. כמובן שרוכשי הביטוח הנוכחיים לא ייפלו בין הכיסאות והביטוח שלהם יותאם בעתיד גם לפורמט שיתקבל בסוף הרפורמה. 
 
מה זה שב"ן?
אי אפשר לדבר על ביטוח בריאות מבלי להזכיר את השב"ן. המילה המאיימת הזו היא המילה המקצועית לביטוח המשלים שמקבלים בקופות החולים. כאשר בוחרים להרחיב את הכיסוי בעבור תשלום נוסף. כלומר כל מי שלא הסתפק בכיסוי הבסיסי ביותר (קרוב ל-80% על פי הסטטיסטיקה) נמצא בתוכנית שב"ן.

השב"ן אינו כולל שירותים הניתנים במסגרת סל הבריאות, ואינו כולל שירותים שונים וביניהם: ביטוח סיעודי או כיסוי לתרופות מצילות חיים או מאריכות חיים. השב"ן אינו פוליסת ביטוח במובן הזה שקופת החולים מחויבת לקבל כל אדם שירצה להצטרף. העלויות הן שונות מתוכנית לתוכנית ומקופה לקופה. הבעיה האמיתית שלהן היא הביטוח הכפול שהן יוצרות עם פוליסת הביטוח הפרטי.

תפקיד סוכן הביטוח
סוכן ביטוח אמור לבדוק כפל ביטוחים וחייב להתריע בפניו. בנוסף, מספק הר הביטוח מידע שעוזר להימנע ממצב זה של תשלום כפול. בהערת שוליים נזכיר כי דוח מבקר המדינה ורשות שוק ההון מצאו כי כמחצית מהסוכנים מוכרים פוליסות ביטוח בריאות של חברת ביטוח אחת בלבד ואילו כ-70% מהסוכנים מוכרים פוליסות ביטוח בריאות של שתי חברות ביטוח לכל היותר, כאשר חלק ניכר מאלה שמוכרים פוליסות ביטוח של שתי חברות מוכרים מעל 90% מפוליסות הביטוח של חברה אחת בלבד ובפועל פועלים כמעט כפי שפועלים סוכנים המוכרים פוליסה של חברת ביטוח אחת בלבד. כך שכדאי לשאול את הסוכן ביטוח עם כמה חברות הוא עובד. 
 
ביטוח ניתוחים בארץ ובחו"ל לעומת ביטוח מחלות קשות
משום השוני בביטוחי הבריאות הישנים (מלפני 2016) קיימות מספר הרחבות חשובות לפוליסה שתוספת תשלום תעניק לחולה תמורת תוספת תשלום. הבולטת מבינן היא פוליסת ביטוח מחלות קשות הנרכשת במסגרת ביטוח בריאות פרטי. פוליסה זו מעניקה למבוטח סכום כסף קבוע מראש במידה שמתגלה אצל החולה מחלה קשה. חשוב לציין התשלום שניקבע ויינתן אינו תלוי בגובה ההוצאות שייגרמו למבוטח כתוצאה מהמחלה או בחומרתה.

מבוטח יכול לרכוש כיסויים נפרדים עבור מחלות קשות שונות. נהוג להתייחס להרחבה זו כהרחבה הדומה לביטוח מימון ניתוחים בארץ ובחו"ל. פוליסה זו מהווה כיסוי ביטוחי כתוספת לכיסוי הביטוחי. בביטוח למימון ניתוחים בארץ ובחו"ל, חברת הביטוח משלמת את הוצאות הניתוח והוצאות נלוות, ישירות לידי הרופא המנתח או ספק השירותים אם הוא נמצא בהסדר עם חברת הביטוח או לידי המבוטח בכפוף להמצאת קבלות אם הרופא המנתח אם אינו נמצא בהסדר עם חברת הביטוח.
 
ההבדל הוא שבביטוח סיעודי בעת מחלה קשה הפיצוי יינתן על בסיס תוצאות מצבו של החולה (מצב שמביא פעמים רבות לניגוד אינטרסים בין חברת הביטוח לבין החולה כאשר האחרון ירצה להציג את מחלתו כקשה בעוד חברת הביטוח תנסה להוכיח אחרת), ויינתן על בסיס שימוש והוצאות. בביטוח מחלות קשות המצב הוא "0" או "1", כלומר מצבו כ חולה או כבריא הם שייקבעו את קבלת הפיצוי. לסיום, לפני חתימה על ביטוח זה, יש לברר אילו מחלות הפוליסה מכסה, משום שאלו מתעדכנות מדי כמה שנים.
 
ביטוח קולקטיבי
ביטוח קולקטיבי נערך לקבוצת אנשים בעלי מאפיינים משותפים המצדיקים יצירת הסכם כולל לאותה קבוצה ומתן תשלומים מוזלים בשל כך. לרוב האזרח הישראלי ייתקל בהצעה לביטוח קולקטיבי במקום העבודה שלו. התקשרות במסגרת מאורגנת נותנת למבטח יתרון של ביטוח בשיווק המוני או ותק בהתקשרות לקוח (בית העסק) לחברה.

הביטוח מיועד לקבוצה של 50 מבוטחים לפחות, המשתייכים לקבוצה מסוימת, אך יכול להינתן בקבוצה קטנה יותר תחת התניות מסוימות. כמובן שגם לביטוח הקבוצתי ישנן הרחבות והן ניתנות לבחירה. פרט ליתרון במחיר, יתרון נוסף לביטוח בריאות קבוצתית הוא האפשרות למסלול כניסה ללא הצורך לעבור חיתום, כלומר החברה חייבת לקבל את המבקש, או לכל היותר לבצע חיתום מקוצר.

באיזו חברה לעשות ביטוח?
מבחינת גודל ההכנסות של חברות הביטוח בענף הבריאות, הגדולה ביותר היא הראל עם הכנסות של כמעט 5 מיליארד שקל ב-2020. אחריה הפניקס עם הכנסה של 3.25 מיליארד שקל ובמקום השלישי מגדל עם 1.6 מיליארד שקל. גם מנורה מבטחים ואיילון פעילות בתחום. זה חשוב לדעת איזו חברה מספקת את הביטוח, אך זה חשוב יותר לדעת להתאים את הביטוח לצרכיך וזה כאמור נעשה תוך בחירה מושכלת של סוכן ביטוח לצד הבנה אישית של מה הם צרכיך.