ביטוח בריאות: השתלת ריאות יכולה להגיע ל-800,000 דולר, איך להתגונן?

הפחתת סל השירותים הבסיסי שמגיע לכל אזרח והפערים בין הרמה של הרפואה הפרטית והציבורית הביאו בשנים האחרונות לזינוק חד בביטוחי הבריאות. ליותר מ-75% מהציבור בישראל יש ביטוחים רפואיים נוספים מעבר לסל השירותים הבסיסי(ביטוחים משלימים של קופות החולים וביטוחים מסחריים פרטיים) - שוק של כ-10 מיליארד שקל בשנה.

אורית קרמר, סמנכ"ל בכירה, מנהלת תחום ביטוח בריאות בחברת מנורה-מבטחים, מסבירה ל-Bizportal על החשיבות של ביטוחי בריאות, למי כדאי לעשות? וכמה זה עולה?

ההיסטריה וחוסר ההבנה יצרו בעיה של כפל ביטוח בריאות ולפעמים אפילו יותר מכך - כלומר המבטח משלם לשלושה גורמים שונים עבור אותו שירות. האם קורה שאזרחים משלמים פעמיים עבור אותו המוצר בדיוק והם עושים זאת חודש אחרי חודש?

"לא. מי שמניח שיש כפל ביטוח מניח שאנשים לא יודעים מה הם קונים ואני לא מסכימה עם הנחה זאת שלך. כשאדם רוכש שירותי בריאות נוספים מקופת החולים שלו הוא עושה זאת ממספר סיבות: 1 - כי הקופה מציעה שירותים נוספים כמו הנחות על אביזרים אורטופדיים, התייעצויות עם רופאים מומחים, הנחות על תרופות הנחות על טיפולי שיניים, טיפולים בהתפתחות הילד וכד' וכך המבוטח מרגיש שהוא מקבל תמורה יומיומית בעד התשלום החודשי שהוא משלם; 2 - אנשים פוחדים לא לקנות מוצר שקופת החולים שלהם מציעה מתוך חשש שמא זכויותיהם הבסיסיות יפגעו. לעומת זאת כשאדם קונה ביטוח בריאות פרטי הוא עושה זאת כדי שבעת הצורך יהיה לו פתרון אמיתי לבעיית הבריאות עמה הוא מתמודד".

הרובד הבסיסי - חוק ביטוח בריאות ממלכתי

לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי כל אזרחי המדינה זכאים לסל של שירותים רפואיים. ביטוח זה משולם מדי חודש באופן אוטומטי מהמשכורת באופן יחסי לגובה המשכורת.

שב"ן - שירותי בריאות נוספים

קופות החולים מספקות שירותי בריאות נוספים בעבור תשלום נוסף. השב"ן הוא רעה חולה שהולכת ומתפשטת במדינה ומגדילה את הפערים ברמת השירותים הרפואיים שאוכלוסייה מבוססת מקבלת לעומת אוכלוסייה חלשה.

קרמר: דריסת הרגל של השב"ן בשוק הפרטי בעיקר בתחום הניתוחים הפרטיים, הביאה לגידול משמעותי בכמות הניתוחים הפרטיים שמבוצעים ולגידול בהתייעצויות פרטיות עם רופאים מומחים. הקופות מאפשרות החזרים גבוהים על התייעצויות עם רופאים וקופה אחת אף מציעה רשת רופאים עם מעל 1,500 רופאים שמקבלים את המבוטחים בהשתתפות עצמית נמוכה מאוד. זאת ועוד, רופאים שעובדים בהסכם עם השב"נים ורואים את החולים במסגרות הציבוריות מציעים להם ניתוחים באופן פרטי במקום להמתין לתורים הארוכים בבתי החולים הציבוריים. כך בעצם מתבצעת הסטה מאסיבית מבתי החולים הציבוריים אל בתי החולים הפרטיים".

ארבע קופות החולים בישראל: כללית, לאומית, מכבי ומאוחדת, מציעות שב"ן בהיקפים שונים.

לקוח שרוכש ביטוח פרטי לא רוצה להיות תלוי בשירותים של קופת החולים. הוא לא רוצה שיגבילו אותו בשירותים מסוימים, אלא לקבל באופן פרטי, מלא ורחב. אחד היתרונות בביטוח פרטי שאין השתתפות עצמית בניתוח פרטי.

"השב"ן הוא תלוי סל הבריאות, כלומר יותר קל לקבל שירות דרך ביטוח פרטי ולא דרך קופות החולים. אלו כפופות להנחיות סל הבריאות וכדי לקבל השתלה למשל יש תנאים מצטברים כמו סכנת חיים ושההשתלה לא ניתנת לביצוע בישראל. ואילו בביטוח פרטי הצורך בהשתלה הינו התנאי היחידי לזכאות. בנוסף ישנם כיסויים בביטוחים הפרטיים שאינם מוצעים בקופת החולים או בשב"נים והדוגמא הטובה ביותר לכך הינה הכיסוי לתרופות מחוץ לסל, תרופות מצילות ומאריכות חיים שעלותם יכולה להגיע לעשרות אלפי שקלים בחודש. לדוגמא תרופה חדשה להפטיטיס C בשם Sovaldi שעלותה 30,000 דולר לחודש, תרופה למיאלומה נפוצה בשם Kyprolis שעלותה למחזור טיפול כ-65,000 שקל ולצערנו הדוגמאות הם רבות והסכומים לרוב גבוהים מכפי שמשפחה יכולה לממן".

האם תוכלי לתת דוגמאות לעלויות של ניתוחים בארץ ובחו"ל?

" בישראל: ניתוח הסרת ערמונית בשיטת דה וינצ'י עולה כ-100 אלף שקל (הוא לא מכוסה בשום שב"ן כי זה לא בסל הבריאות), ניתוח שרוול לקיבה שהינו ניתוח נפוץ מאוד מעל 60 שקל, ניתוח מעקפים בלב מעל 100 אלף שקל וניתוח להחלפת מפרק ירך או ברך יכול להגיע ליותר מ-50 אלף שקל.

בחו"ל: ניתוח הסרת ערמונית באמצעות רובוט 60 אלף דולר, ניתוחי לב למומים מולדים אצל ילדים 120-180 אלף דולר, הסרת גידולים סרטניים אצל ילדים או מבוגרים ( בחלל הבטן, בצוואר, בוושט) 150-500 אלף דולר, ניתוחים נוירוכירורגיים להסרת גידולים שפירים או ממאירים - 180-300 אלף דולר, הקרנות פרוטונים 150-400 אלף דולר, השתלת כבד ללא סיבוכים 400,000 דולר
השתלת ריאות יכולה להגיע ל-800,000 דולר, השתלת כליה 150-200 אלף דולר".

ביטוח בריאות

"ביטוח בריאות הוא חוזה שבו חברת הביטוח מתחייבת שמבוטח יקבל החזר על שירותים רפואיים או פיצוי בהתאם לתנאים המוגדרים בפוליסת הביטוח.

ישנם שני סוגים של ביטוח הבריאות: ביטוח בריאות בפוליסות פרט - נחתם מול אדם פרטי ונשאר בתוקף כל עוד המבוטח ממשיך לשלם, וביטוח בריאות קבוצתי - נחתם לרוב מול מעסיק ומוגבל בזמן.

חולה מגיע לרופא שאומר לו שהוא חייב לעבור ניתוח ומציג לו את האפשרות הציבורית - ניתוח בעוד זמן רב או בתוך שבועיים בבית חולים פרטי. ואז הוא מציין שבבית חולים ציבורי החולה לא יכול לבחור איזה רופא ינתח אותו לעומת בית חולים פרטי..

לפי הנחיות המפקח על הביטוח לשעבר, פרופ' עודד שריג, החל מינואר 2014 חברות הביטוח אינן יכולות לשווק פוליסות ניתוחים מהשקל הראשון הכוללות מרכיב פיצוי במקרים בהם הניתוח בוצע במסגרת ציבורית או במסגרת השב"ן.

מה השינוי מתחילת השנה

"השינוי לא צריך להשפיע על מצב ביטוחי הבריאות הפרטיים כי עדיין המטרה להגן על המבוטח במצב של קטסטרופה, כשהוא צריך ניתוח בארץ או בחו"ל, תרופות מצילות חיים או חלילה השתלה או טיפול מיוחד בחו"ל".

איזה ביטוח בריאות כדאי לעשות?

"כשלקוח לא רוצה להיות תלוי בסל או בשב"ן ורוצה לדעת שברגע האמת כשיתמודד חלילה מול מחלה קשה או ניתוח גדול יהיה מי שיעמוד מאחוריו הן מבחינה כלכלית והן מבחינה מקצועית. מומלץ לרכוש פוליסה ניתוחים רחבה
מהשקל הראשון".

למי כדאי לעשות ביטוח?

"ביטוחי בריאות כדאי בכל גיל, אך ניתן להצטרף רק עד גיל 69 ובאופן טבעי למבוגרים הוא יותר יקר".

מה תאמרי מבוטח שאומר שהוא מסתפק במה שהשב"ן מציע?

"לא רוצה להישאר בחסרון כיס בבואו לבצע ניתוח ובמקביל רוצה להבטיח שגם ניתוחים עם רופאים שלא בהסכם עם השב"נים יכוסו כדאי לו לרכוש ביטוח משלים לשב"ן שמכסה ניתוחים לאחר מיצוי הזכאות בשב"ן בו הוא חבר.

ובכל מקרה לדעתי הביטוח הבסיסי הוא ביטוח חובה לכל משפחה הכולל השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, תרופות מחוץ לסל כולל תרופות מצילות ומאריכות חיים שלהן יש כיסוי אך ורק בביטוחי בריאות פרטיים בחברות ביטוח ועלותן יכולה להגיע לעשרות אלפי שקל לחודש, וניתוחים בחו"ל".

שכנעת אותי - כמה זה עולה?

דוגמאות למחירים: משלים לשב"ן - בגיל 0-20 23 שקל, בגיל 30-34 זה 66 שקל לגבר ו-94 שקל לאשה, בגיל 40-44 זה 87 שקל לגבר ו-107 שקל לאשה, בגיל 60-64 זה 240 שקל לגבר ו-204 שקל לאשה.

ניתוחים מהשקל הראשון - בגיל 0-20 36 שקל, בגיל 30-34 זה 103 שקל לגבר ו-142 שקל לאשה, בגיל 40-44 זה 138 שקל לגבר ו-169 שקל לאשה, בגיל 60-64 זה 419 שקל לגבר ו-350 שקל אשה".

מדוע נשים משלמות יותר מגברים?

"אצלנו במנורה-מבטחים יש הבדל בפרמיה בין גבר לאישה וזה קשור לסיכון אקטוארי שנובע מרמת השימוש של כל אחד מהמינים ובמילים פשוטות - יותר נשים משתמשות בשירותי בריאות מגברים וזה תלוי גיל - מגיל 60 הפרמיה של גברים גבוהה יותר מזאת של נשים".