סוכן הביטוח התרשל, חברת הביטוח סירבה לשלם והמבוטחת לא קיבלה פיצוי; מי ישלם?

חברות הביטוח אוהבות להבטיח בפרסומות שלהם שאם רק תצטרף, אתה תוכל להיות רגוע ולקבל פיצויים ברגע שתצטרך. בפרסומות לא מופיעות האותיות הקטנות של ההסכם בהם כתוב גם מה הביטוח לא כולל ומתי לא תקבל כלל פיצויים.

בית המשפט השלום בחיפה דן לאחרונה בתביעה של עובדת שהייתה מבוטחת בביטוח מנהלים של חברת מגדל, העובדת חלתה ונעדרה מעבודתה למשך שנה וחצי. לאחר שהגישה תביעה לחברת הביטוח לשם קבלת פיצויים ונדחתה היא הגישה תביעה לבית המשפט בדרישה לקבלת פיצויים על התקופה בה לא יכלה לעבוד עקב מחלתה.

תחילתו של הסיפור בשנת 2008 אז חתמה התובעת על מסמכי הצטרפות לביטוח מנהלים בחברת מגדל. המסמכים הוכנו לחתימה בידי הנתבע, שהיה אז סוכן הביטוח של מעסיקה של התובעת.

בשנת 2010 התובעת חלתה ובעקבות מחלתה נאלצה להיעדר מעבודתה למשך 18 חודשים, מחודש יולי בשנת 2010 ועד לתחילת שנת 2012. התובעת פנתה אל חברת מגדל בבקשה לקבלת פיצוי מכוח הפוליסה, עבור התקופה בה לא עבדה.

לטענתה שכרה המבוטח עמד ערב מחלתה על 5,486 שקל. 75% משכר זה עולים כדי 4,115 שקל, ובשערוך ליום הגשת התביעה - 4,739 שקל. בשל מצבה הבריאותי שהתה התובעת בתקופת אי כושר של שנה וחצי. לפיכך, עתרה התובעת לפיצויים של 85 אלף שקל. לתדהמתה התברר כי פוליסת הביטוח שערך עבורה הנתבע אינה כוללת פיצוי בגין רכיב זה, ומגדל דחתה את פנייתה.
 

לא נפגש איתה

לטענת התובעת, הנתבע לא נפגש איתה לפני שחתמה על פוליסת הביטוח ולא הסביר לה את המשמעות של ביטוח שאינו כולל כיסוי למקרה נכות או אבדן כושר עבודה. לטענת התובעת הנתבע התרשל בעריכת פוליסת הביטוח וגרם לה להפסדים כספיים כבדים של שעשרות אלפי שקלים.

לאור זאת הגישה התובעת בשנת 2018 תביעה נגד סוכן הביטוח ונגד מגדל חברה לביטוח תביעה לפיצויים.  בשנת 2022 נדחתה התביעה נגד מגדל והתביעה כנגד סוכן הביטוח המשיכה להתברר בבית המשפט..

העובדת הגישה גם תביעה נגד המעסיק שלה בבית הדין האזורי לעבודה בבאר שבע לאחר שלא ביטח אותה בפנסיית נכות בהתאם לצו ההרחבה לביטוח פנסיוני במשק משנת 2008. תביעתה של התובעת נגד המעסיק נדחתה לאחר שבית הדין לעבודה קבע, בין היתר, כי התובעת ידעה שהיא מבוטחת בביטוח מנהלים שאינו כולל פיצוי בגין נכות או אובדן כושר עבודה.

נקבע, כי התובעת יכולה הייתה להיוועץ בגורם מקצועי מתאים, ואין מקום להרחיב את אחריותו של המעסיק ולהטיל עליו חובה לבדוק את תנאי הביטוח הפנסיוני של עובדיו. לצד קביעות אלה ביקר בית הדין לעבודה את התנהלותו של הנתבע בעניינה של התובעת ובעריכת פוליסת הביטוח שלה. ערעור שהגישה התובעת על פסק דינו של בית הדין לעבודה נדחה בידי בית הדין הארצי.

 
מעשה בית דין

סוכן הביטוח טען להגנתו כי מדובר במעשה בית דין, וזאת בעקבות פסק הדין שניתן בעניינה של התובעת בבית הדין האזורי לעבודה, ודחיית הערעור על פסק הדין שהגישה התובעת בבית הדין הארצי לעבודה. לטענתו, בהליך שהתקיים בבית הדין האזורי לעבודה, נקבע כי התובעת ידעה על תנאי הפוליסה ובחרה להיות מבוטחת בביטוח מנהלים ללא כיסוי למקרה של מוות או נכות.

סוכן הביטוח טען כי  שוחח מספר פעמים בטלפון עם התובעת לפני חתימתה על ההצעה והסביר לה בפירוט את המשמעות של ביטוח המנהלים שהוצע לה, לרבות היעדר רכיב אבדן כושר עבודה והמשמעויות הכספיות בצדו. לטענתו, הוספת רכיב אובדן כושר עבודה היה כרוך בתשלום נוסף והתובעת בחרה שלא לכלול אותו בפוליסה שלה.​

בנוסף, טען כי התובעת הייתה אחראית לברר את תנאי הפוליסה לפני שחתמה עליה ומשלא עשתה זאת האחריות רובצת עליה. לטענתו ההחלטות בעניינה שהפכו חלוטות, יפות גם לתביעה זו ועל כן קמה לנתבע טענה של השתק פלוגתא. בנוסף טען הנתבע להתיישנות התביעה ולכל הפחות לשיהוי כבד בהגשתה. כמו כן, טען הנתבע כי הסמכות המקומית הינה לבית משפט במחוז דרום.

 

שינה גרסאות 

 
השאלה שעלתה במשפט הייתה האם הסוכן התריע בפני התובעת טרם חתימתה על מסמכי ההצטרפות, שהיא אינה מכוסה בביטוח אובדן כושר עבודה.

השופט זיו אריאלי דחה את טענתו של הנתבע לקיומו של מעשה בית דין. השופט ציין כי הנתבע וויתר על טענותיו להיעדר סמכות מקומית ובדבר התיישנות התביעה.

השופט ביקר את התנהגותו של סוכן הביטוח ואת העובדה כי לא הגיש סיכומים כדרש לבית המשפט ולכן קבע כי יש לראות את הנתבע כמי שוויתר על הגשתם. 

השופט אריאלי ציין כי הוא מאמין לגרסתה של התובעת שסיפרה במשפט כי זומנה ב-2008 למשרדו של מנהל החברה בה עבדה, שם היא פגשה בעובדת נוספת ובנתבע. בפגישה זו הוסבר לה כי בעקבות חוק הפנסיה החדש המעסיק מחויב לבטח את עובדיו בביטוח פנסיוני, ולשם כך הוכנו בידי הנתבע הטפסים המתאימים. לפני החתימה על המסמכים הסביר הנתבע בכלליות על הסדר הפנסיה, ולא ניתן יעוץ פרטני לגבי כל עובד וצרכיו.

השופט קיבל את טענתה ושאל אותה בעדותה מדוע לא קראה את המסמך ומדוע חתמה? התובעת ענתה "כי זה מקום העבודה שלי, סמכתי על המעסיק, על הסוכן של הביטוח, כי המעסיק אמר זה הסוכן שמחתים אתכם על הטפסים, זהו, סמכתי".
 

 הסוכן התרשל

השופט ציין כי "בניגוד לתובעת שהייתה עקבית בעדותה, הנתבע שינה את גרסתו חדשות לבקרים. השוואה בין הטענות העולות מכתבי הטענות לבין עדותו בבית הדין לעבודה וחקירתו הנגדית בפניי – מלמדת כי למעשה אין בפני בית המשפט גרסה סדורה ועקבית אחת באשר לנסיבות בהן חתמה התובעת על מסמכי הצטרפותה לפוליסת הביטוח.

בכתב ההגנה טען כי ערך את מסמכי הפוליסה עבור התובעת לאחר ששוחח עמה מספר פעמים בטלפון והסביר לה, כנדרש, את טיבו של הביטוח אותו הוא הציע לה ובכלל זה גם משמעותו של רכיב אובדן כושר עבודה. עוד טען הנתבע בכתב ההגנה, כי הוא לא נכח במעמד חתימתה של התובעת על המסמכים:

לעומת זאת, בחקירה הנגדית טען הנתבע, כי הוא נפגש עמה במשרדו של המעסיק שלה לפני שחתמה על מסמכי הפוליסה וכי באותו מעמד הסביר לה שבפוליסה שהיא רוכשת אין כיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה.

השופט אריאלי קבע כי "עדותו של הנתבע לא הייתה קוהרנטית, הוא שינה את גרסתו בין טענותיו בבית הדין לעבודה לבין ההליך כאן, ואף שינה את גרסתו במהלך הדיון. הנתבע גם לא הגיש סיכומים ולפיכך אין בפני בית המשפט גרסה עובדתית "סופית" שלו, ואין הסבר מטעם הנתבע כיצד ניתן ליישב בין הסתירות המהותיות העולות מגרסאותיו המשתנות".

השופט פסק כי "נוכח עדותו ההפכפכה של הנתבע, אני מעדיף על פניה את עדות התובעת, לפיה הנתבע לא ישב עמה, לא הסביר לה ולא סקר בפניה את האפשרויות השונות בכל הנוגע לבחירת מסלול ביטוח מנהלים. למעשה, הנתבע הוא שבחר עבור התובעת את מסלול הביטוח אשר חשב כי מתאים לצרכיה. הוא לא הסביר לה כי מסלול זה אינו כולל רכיב של אובדן כושר עבודה. בכך, פעל הנתבע בניגוד להורות חוק הפיקוח על שירותים פיננסיים (ייעוץ שיווק ומערכת סליקה פנסיוניים), לא התאים את השירות לצורכי הלקוחה, לא בירר עמה את מטרות החיסכון שלה, את מצבה הכספי. בכך, הפר הנתבע את חובת הזהירות המוטלת עליו מכוח החוק הנ"ל, והתרשל כלפי התובעת".

בנוסף ביקר השופט את התנהלות הסוכן "התרשלותו של הנתבע מתחדדת נוכח עדותו שלו, לפיה עם עובדים אחרים הוא נפגש טרם חתמו על הצטרפות להסדרי הביטוח, וסקר בפניהם את האפשרויות העומדות בפניהם". 

השופט פסק כי הוא מקבל את התביעה סוכן הביטוח התרשל והפר את חובות הזהירות המוטלות עליו, וגרם לתובעת נזק. השופט קבע כי הוא ישלם לתובעת פיצויים לפי החישוב של שכרה שעמד על 5,486 שקל. כאשר הסכום לו זכאית התובעת, מכוח הפוליסה, עומד על 75% משכרה המבוטח, דהיינו 4,114 שקל בחודש. פיצוי חודשי זה, לתקופה בת 18 חודשים בה הייתה מצויה התובעת באובדן כושר עבודה, ובצירוף הפרשי הצמדה וריבית עד למועד הגשת התביעה, מגיע כדי 85,302 שקל. בנוסף ישלם הוצאות משפט של 12 אלף שקל לתובעת.