הנכות הופחתה - אבל, הנכה תקבל עדיין קצבה זהה מקרן הפנסיה

פסיקה חשובה בנושא חובת הגילוי של קרן פנסיה כלפי מבוטחיה ניתנה באחרונה בבית הדין הארצי לעבודה. השופט רועי פוליאק קבע כי הקרן מחויבת להתריע בצורה בולטת ביותר בפני מבוטח ששיעור נכותו הופחת, כי אם לא יחזור לשלם דמי ביטוח - יאבד את הכיסוי הביטוחי שלו. לפי הפסיקה הנ"ל, אם החברה לא עמדה בחובתה זו, יש לראות בביטוח תקף. סגן הנשיאה אילן איטח והשופטת לאה גליקסמן הצטרפו לפסק דינו של השופט פוליאק.

המערערת, אשה בת 61, היא מבוטחת של המשיבה – מנורה מבטחים – החל מ-1999. בשלב מסוים היא נקלעה למצב בריאותי שבעקבותיו היא הוכרה כבעלת 100% אובדן כושר עבודה. כתוצאה מכך שילמה לה מנורה מבטחים קצבה חודשית בסכום של 5,700 שקל. בנוסף, היא שלחה אליה מכתב שבו נרשם כי הכרה בשיעור נכות הנמוך מ-75% מצריכה מהמבוטח לפעול באופן עצמאי להשלמת הכיסוי הביטוחי, באמצעות תשלום דמי גמולים.

ואכן, בשלב מסוים הודיעה מנורה מבטחים למבוטחת כי שיעור נכותה הופחת ל-50%. חרף המצוין במכתב, המבוטחת לא שילמה את דמי הביטוח לצורך שמירת הכיסוי. לכן, כשמצבה הוחמר והיא תבעה שוב כדי לקבל קצבה מלאה, תביעתה נדחתה על הסף.

ערעור שהגישה על ההחלטה בבית הדין האזורי לעבודה לא הועילה למבוטחת. בפסק הדין צוין כי מנורה מבטחים שלחה אליה מכתבים רבים המתריעים מפני הפגיעה הצפויה בכיסוי הביטוחי, ומכאן שפעלה כדין. ואולם המבוטחת לא ויתרה, ובמרץ 2022 היא הגישה את הערעור האמור לבית הדין הארצי לעבודה.

לטענתה, היא הוכרה על ידי מנורה מבטחים במשך תקופה ארוכה - שלוש שנים לערך, כבעלת 100% נכות. בתקופה הזו היא לא היתה צריכה להפקיד דמי גמולים, כשלטענתה לא היתה לה הבנה בסיסית בצורך לשלם אותם כדי להבטיח לעצמה כיסוי ביטוחי מלא בתקופה שבה אחוזי הנכות שלה הופחתו.

לטענת המבוטחת, אדם נכה שמקבל מכתבים מקרן הפנסיה מחפש את השורה התחתונה בהם, ולא מתמקד בניסוחים הקבועים שיש בו. מנגד, טענה מנורה מבטחים כי המבוטחת היא אשה אינטליגנטית, שביצעה שלל פעולות מול הקרן במשך שנים, וידעה על הפגיעה בכיסוי שלה אם לא תשלם דמי ביטוח.

ואולם השופט פוליאק קבע כי התנהלות מנורה מבטחים לא עמדה בסטנדרט הגילוי המצופה ממנה. "דומה כי הצורך לחזור ולשלם דמי גמולים פחות מובן מאליו בנסיבות בהן המבוטח עדיין מוכר כנכה, גם אם חלקי, ומקבל קצבת נכות מדי חודש מהקרן", הוא כתב.

השופט אף חידד כי סוגיית תשלום הביטוח על החלק מכושר העבודה ש"חזר" למבוטח אינה אינטואיטיבית. לכן, לדבריו, "להתראה בפני המבוטח על פקיעתו הצפויה של הכיסוי הביטוחי בעקבות הפחתה בשיעור נכותו חשיבות רבה והיא עולה בקנה אחד עם חובת הקרן לפעול 'באמונה ובשקידה' לטובת עמיתיה".

בתוך כך, השופט הביע ביקורת על כך שהעדכון על השלכות היעדר תשלום דמי ביטוח מגיע בנוסח קבוע שחוזר על עצמו בכל מכתב. הוא ציין כי ניתן היה ליצור מנגנון משלוח התראות ספציפיות עבור מבוטחים ששיעור הנכות שלהם הופחת, כדי למשוך את תשומת הלב שלהם ולוודא כי יבינו ויפנימו את הסכנה הגלומה בהיעדר פעולה מצדם.

בנסיבות אלה, ובהסכמת יתר שופטי ההרכב, בוטלה ההחלטה של מנורה מבטחים לדחות את תביעת המבוטחת לקבלת קצבה מלאה בשל ההחמרה במצבה. הקרן חויבה לשלם למערערת שכר טרחת עורך דין והוצאות משפט בסכום של 15 אלף שקל.

הכיסוי הביטוחי במסגרת הביטוח הפנסיוני קיים בקרנות הפנסיה ובביטוחי מנהלים בלבד, והוא תקף עד גיל פרישה מעבודה. הכיסוי הביטוחי מבטיח תשלום קצבה חודשית או תשלום חד פעמי בשני מקרים:
1. נכות (אובדן כושר עבודה) - במקרה שאדם איבד את כושר העבודה, תשולם לו קצבה חודשית, אם הוא לא יוכל להמשיך לעבוד.
2. ביטוח שאירים - במקרה שהחוסך הולך לעולמו לפני גיל פרישה מעבודה, יקבלו שאיריו של החוסך קצבה חודשית (אם הוא היה מבוטח בקרן פנסיה). אם החוסך היה מבוטח בביטוח מנהלים, יוכלו מי שהוגדרו כמוטבים בפוליסת הביטוח לבחור בין תשלום קצבה חודשית לתשלום סכום חד פעמי גדול, בהתאם למה שסוכם בחוזה הביטוח.

מתוך כלל הכספים שמועברים לקרן הפנסיה או לחברת הביטוח המנהלת את פוליסת ביטוח המנהלים, משמש סכום מסוים לצורך ביטוח החוסך מפני אחד מהאירועים הנ"ל. הביטוחים הפנסיוניים מציעים מסלולים שונים שבהם ניתן משקל שונה לרכיב זה ביחס לרכיב החיסכון, והמבוטח רשאי לבחור את המסלול שהכי מתאים לצרכיו. חוסך בביטוח מנהלים רשאי לוותר על הכיסוי הביטוחי. למעסיק אסור להתערב בהחלטת העובד, ואסור לו לסרב להעביר את ההפרשות לביטוח הפנסיוני בשל בחירת העובד במסלול שאינו כלל כיסוי ביטוחי. החוסך בקרן פנסיה אינו רשאי לוותר על הכיסוי הביטוחי, אך הוא כן רשאי לוותר על ביטוח שאירים, אם אין לו ילדים ואין לו בן/בת זוג. באופן זה הוא מגדיל את הסכום שעובר לחיסכון ושישמש אותו לקצבת פנסיה לאחר פרישתו מעבודה. החוסך בקופות גמל ממילא אינו נהנה מכיסוי ביטוחי. למרות זאת, במקרים מסוימים רשאיות קופות הגמל לשווק לעמיתים שלהן פוליסת ביטוח מפני מקרי מוות או נכות.